2024年5月27日17時12分許，廣西浦北縣白石水通天花炮廠12#機械混藥工房（以下簡稱12#工房）發生爆炸事故，造成12#工房防護屏障外運輸通廊1名工人被燒傷，經搶救無效于6月11日死亡，12#工房及其防護屏障外部分運輸通廊損毀。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《浦北縣人民政府關于同意授權縣應急管理局組織調查處理一般生產安全事故的批復》（浦政函〔2021〕136號）等要求，成立了廣西浦北縣白石水通天花炮廠“5·27”爆炸事故（以下簡稱通天廠“5·27”爆炸事故）調查組，由縣應急管理局黨委書記、局長黃堅葵任組長，縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣人社局、縣工信局、白石水鎮政府為成員單位，負責事故調查工作。并邀請自治區應急管理專家庫煙花爆竹組組長陳本諾、副組長李生其2名專家參與調查。同時，邀請縣紀委監委、縣人民檢察院派員參加。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

廣西浦北縣白石水通天花炮廠（以下簡稱通天廠），1989年1月30日成立，2004年搬遷建于浦北縣白石水鎮良田村。營業執照由浦北縣市場監督管理局核發，統一社會信用代碼為91**********1456，類型為集體所有制，法定代表人為凌振清，經營范圍為“許可項目：煙花爆竹生產”。

安全生產許可證由廣西壯族自治區應急管理廳核發，編號為(桂）YH安許證字〔2023〕010014號，主要負責人為凌振清，許可范圍為“組合煙花類（C級）”，有效期為2023年3月3日至2026年3月2日。

（二）事故發生單位安全管理等情況

1.安全管理情況

通天廠依法成立有安全生產管理機構（安全生產領導小組），配備有安全生產管理人員，設主要負責人1人，分管安全負責人1人，專職安全員2名。主要負責人、分管負責人、專職安全員和特種作業人員均持證上崗；其他從業人員經企業培訓合格上崗。

死者羅洪甫，自2018年到該廠工作，為煙火藥制造作業工人，持有煙花爆竹煙火藥制造作業操作證，有效期為2022年11月25日至2028年11月24日，身份證號碼為450***********59X，住址為合浦縣白沙鎮獨山村委會細海村38號。

2.事故發生工序生產工藝流程

爆炸事故點為12#機械混藥工房，該工房用途為通過機械方法混合C級組合煙花類產品使用的開包藥，主要工藝流程如下圖所示：

工藝流程說明：操作工人從稱料中轉庫按核定分裝量領取已預先按藥物配方稱量好的化工原料，進入12#工房后將化工原料倒入進料桶，然后到12#工房屏障外面啟動煙火藥自動混合機開關，離開混藥工序區域，等待藥物混合結束機械自動停機后，操作工人進入12#工房提取盛有已混合好藥物的專用料桶，拿到煙火藥中轉庫儲存，供下一道工序使用。

3.事故當天生產運行情況

經詢問事發企業主要負責人及相關人員，并查看12#工房視頻監控記錄獲悉，2024年5月27日，煙花生產線從化工原料粉碎、稱量到機械混藥、制珠、內筒裝藥封口、產品組裝包裝和藥物、半成品中轉等工序均按規定生產流程正常作業，至事發前均未發現異常。5月27日16時42分許，操作工人羅洪甫按工作計劃到達機械混藥工序準備開始當天下午的機械混藥作業，作業前按規定穿戴工作服，對混藥機械進行了崗前檢查、清理等準備工作。

經查閱企業相關技術資料和企業生產計劃，事發當天下午，12#工房混合的藥物為C級組合煙花內筒裝藥用的開包藥（核定藥量為5kg）；經查閱領用和儲存記錄，工人羅洪甫沒有超藥量操作。

（三）事故發生經過

調取企業視頻監控顯示，5月27日16時47分許，羅洪甫從稱料中轉庫領取化工原料進入12#工房，將原料倒入煙火藥自動混合機進料桶（原料攪拌、藥物混合裝置）；16時56分許，羅洪甫進入12#工房取出已混合完成的藥物，完成當天下午第一次藥物混合作業流程。事發前，羅洪甫共完成了3批次藥物混合作業，在這期間的作業中羅洪甫均按正常工藝流程操作，未發現違規現象、機械未出現異常情況。視頻監控顯示，17時12分53秒（為視頻監控畫面顯示時間，下同），第4批次機械混藥作業結束（通過當天下午前幾次混藥作業流程對比，得出每次混藥所需時間，進而推斷出事發當次的混藥作業已結束）；17時12分55秒，有藥物粉塵開始從煙火藥自動混合機底部冒出（混合好的藥物自動流入藥物料桶的過程中產生藥塵）；17時12分57秒，煙火藥自動混合機中間偏下的部位發生爆炸，視頻監控畫面中斷。12#工房事故發生后，藥物爆炸產生的沖擊波氣浪和灼熱火焰向四周擴散，氣浪及火焰從該工房防護屏障開口處噴出至屏障外，將行進到12#工房至13#工房之間運輸通廊上（準備進入12#工房提取已混合好的藥物）的操作工人羅洪甫燒傷，并造成部分運輸通廊損毀。

（四）事故現場情況

經現場勘查，事發12#工房為機械混藥工房。

1.工房結構：該工房采用鋼筋混凝土柱、梁承重結構，墻體為密砌磚墻，墻體厚度24cm,屋蓋采用現澆鋼筋混凝土；工房分為2間，其中1間為電機及控制間，無窗，安裝有門；另1間為煙火藥自動混合機作業間，前面為敞開面、無圍護墻，后面設有通風采光窗；2間之間用密砌磚墻分隔。

2.工房三定：工房危險等級1.1-1級，每棟定員1人（采用遠距離控制操作方式、作業時工房內無人），定藥量為10kg（開包藥5kg），使用面積18.3㎡。

3.工房工藝布局：作業間內安裝有煙火藥自動混合機一臺（套），地面采用長流水濕水作業，作業間為敞開式結構，混藥機械正面為防護屏障，屏障開口方向與作業間正面敞開方向約90度垂直。

4.事故現場狀況：12#工房已損毀，墻體和屋蓋坍塌，墻體磚塊、柱、梁、屋蓋散落并堆積在地面；12#工房四周設置的防護屏障（天然山體土堤結構）基本保持完好；煙火藥自動混合機已全部損毀；12#工房至13#工房之間運輸通廊損毀；12#工房周邊工庫房及其它通廊未受影響。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人被燒傷，經搶救無效于6月11日死亡，直接經濟損失170多萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生時，該廠法定代表人、主要負責人凌振清正在8#粉碎（篩選）工房檢查，確認沒有二次爆炸后立即趕到事故現場組織救援，及時搶救傷員，撲滅火災。

事故發生后，該廠法定代表人、主要負責人凌振清立即用電話向浦北縣應急管理局分管副局長譚帥和白石水鎮鎮長甘長新報告事故情況。

事故發生后，浦北縣人民政府常務副縣長胡鈞，浦北縣應急管理局局長黃堅葵，白石水鎮黨委書記勞紹朋、鎮長甘長新以及相關人員第一時間趕赴事故現場處置，組織開展死者的搶救和事故處置工作。

（二）事故現場應急處置和醫療救治情況

1.傷員救護。事故發生后，凌振清與企業管理人員立即將死者送往靈山縣人民醫院武利分院（靈山縣武利鎮中心衛生院）救治（離企業最近的醫院）。同日19時19分許，欽州市第一人民醫院救護車到達靈山縣人民醫院武利分院；19時39分，將傷員轉欽州市第一人民醫院救治，傷員家屬（羅洪甫愛人及羅洪甫哥哥）及企業人員陪護轉院。5月28日轉入廣西醫科大學附屬第一醫院治療，經搶救無效于6月11日死亡。

2.現場火災撲救。事故引發12#至13#工房之間的運輸通廊火災，經企業應急人員處置撲滅，過火面積約30平方米。

（三）事故應急處置評估

通過現場勘查、調取視頻監控錄像、查閱資料和詢問有關人員。事故發生后，浦北縣人民政府、白石水鎮政府和浦北縣應急管理局立即組織相關各方實施救援；事發企業通天廠應急救援迅速，善后處置得當，2024年7月1日死者家屬與通天廠簽訂補償協議書，社會秩序穩定。

三、事故原因分析

（一）事故影響因素技術分析

根據機械混藥生產工藝、操作過程、事故現場勘查情況、詢問企業相關人員及調閱視頻監控錄像、查閱相關技術文件等，對引發事故影響因素分析判斷如下：

1.氣候環境因素。經查，事發當天企業廠區所在地白石水鎮天氣數據為：雷陣雨，南風4級，氣溫25至32℃，相對濕度62%。事發時為晴天，無雷暴等惡劣天氣現象,符合煙火藥生產作業要求。由此推斷，氣候環境因素不會直接引發本次事故。

2.藥物安全因素。事發12#工房為機械混藥工房，機械混藥使用的煙火藥原料包括高氯酸鉀、硝酸鋇、鋁銀粉、鋁鎂合金粉、硫磺和珍珠巖粉。該配方已連續使用約4年，藥物性能穩定，產品送檢合格，未發生異常現象。事發當天，12#工房于12時29分至13時13分進行混藥作業，16時47分至17時12分進行混藥作業，其他時間未作業。在發生爆炸前，未發現藥物有異常現象。由此推斷，當天所使用的煙火藥安全性能符合要求，不是引發本次事故的直接原因。

3.操作因素。通過調閱視頻監控錄像，當天12#工房混藥作業時間不長，作業現場秩序正常，無趕工現象。混藥作業時，人機分離。事故發生時，羅洪甫離開13#工房防護屏障出口處，往12#工房方向的運輸通廊行進，12#工房煙火藥自動混合機突發故障，導致煙火藥自動混合機內藥物燃燒爆炸，羅洪甫在12#工房至13#工房之間運輸通廊處被爆炸產生的沖擊波氣浪和火焰燒傷。由此推斷，當時操作不是引發本次事故的直接原因。

4.設備維護因素。經查閱企業設備檔案，12號機械混藥工房煙火藥自動混合機（型號為YBJYY-LHYJ-1)為2012年12月出廠，2012年12月8日由瀏陽市瀏河機械有限公司（設備生產廠家）負責安裝調試，后投入使用；2015年10月29日，瀏陽市瀏河機械有限公司對該廠煙火藥自動混合機保養檢修，檢修運行正常。企業按規定每月定期組織設備維護、保養，開機前例行檢查，每天運行時間少于3小時，屬于正常使用狀態。但鑒于設備投入使用時間較長，部分機件處于磨損、老化期。

（二）事故直接原因

經調查分析，技術組認為事故直接原因是：12#工房煙火藥自動混合機在運轉過程中因機件磨損、老化而突發故障，導致煙火藥自動混合機內藥物燃燒爆炸，造成工人羅洪甫在12#工房至13#工房之間運輸通廊處意外被燒傷和部分通廊損毀。

四、事故性質認定

經調查認定，通天廠“5·27”爆炸事故是一起因煙火藥自動混合機在運轉過程中因機件磨損、老化突發故障而引發的一般生產安全非責任事故。

五、對有關人員和單位的處理建議

根據技術組調查報告，該事故為非責任事故，建議不對有關人員和單位追究責任。

六、事故防范和整改措施

（一）約談企業

由縣應急管理局約談通天廠負責人，加強企業安全管理。

（二）開展專項檢查

針對此事故，舉一反三，預防機械設備事故發生，由縣應急管理局組織開展2024年全縣煙花爆竹生產企業涉藥機械設備維護使用管理專項檢查。

（三）促進機械化改造提升

進一步指導促進企業推進機械化改造提升，有效提高生產效率和安全性能。