紹興市躍進印染有限公司“3?9”圍墻坍塌事故調查報告

　來源：越城區應急管理局　評論：　更新日期：2023年11月29日

2021年3月9日22時許，位于紹興市越城區斗門街道的馬海泵站處，紹興市躍進印染有限公司在進行污水管修理過程中發生一起圍墻坍塌事故，造成1人死亡、1人受傷。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定和越城區人民政府授權，2021年3月16日，由區應急管理局牽頭，會同區經信局、區公安分局、區總工會和斗門街道辦事處等部門和單位共同組成事故調查組（調查組名單詳見附件1），全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理意見、防范措施及整改建議。現將調查情況報告如下：

一、相關單位基本情況

1.紹興市躍進印染有限公司（以下簡稱“躍進公司”）。注冊地址位于紹興袍江經濟技術開發區江中路,法定代表人趙水根，成立于1998年06月27日，統一社會信用代碼：913306007044804360，經營范圍為加工：絲綢；化纖布印染；銷售：絲綢、化纖布；貨物進出口、技術進出口。

2.紹興市水務產業有限公司（以下簡稱“水務公司”）。注冊地址位于浙江省紹興市越城區解放北路127號,法定代表人朱鵬利，成立于1984年08月30日，統一社會信用代碼：913306001458809185，經營范圍為許可項目：自來水生產與供應；各類工程建設活動(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準)。一般項目：污水處理及其再生利用；市政設施管理；環境保護監測；工程和技術研究和試驗發展(除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)。

二、人員傷亡及直接經濟損失

（一）死者基本情況

張堯龍，男，57歲，身份證號碼：33060219******401X，越城區靈芝街道小善村人，系紹興市躍進印染有限公司員工。

（二）直接經濟損失

事故造成的善后處理、財產等直接經濟損失費用合計約240萬元。

三、事故經過及救援情況

事故發生后，事故調查組與斗門派出所均與水務公司聯系調取現場監控錄像，水務公司表示因監控硬盤損壞未能記錄錄像視頻。調查組結合到達事發現場后勘查情況及相關人員問詢筆錄，對事故經過情況描述如下：

2021年3月9日下午2時許，躍進公司接到水務公司電話，告知其排污管計量表異常，公司的法定代表人趙水根于是安排人員一同前往進行查看。現場發現位于其公司污水井內的污水管伸縮節處，左右兩邊脫開導致污水出現了滲漏。趙水根隨后返回公司暫停了生產作業，并組織了張堯龍、馬衛國等6人前去修理污水管，修理工作于18時許開始。修理過程中，作業人員對場地進行了局部開挖和清理，并對周邊的污水井進行了部分拆除，同時用氣割機割斷了其中一段污水管，并現場操作電焊機等制作了做一個彎頭，準備把兩段污水管接起來。大約在22時許，在進行對接的過程中，污水管旁邊的圍墻跟立柱倒了下來，將張堯龍、馬衛國兩人壓了進去。在場其他人員馬上組織了救援并撥打了120急救電話，救援人員用人力將壓在兩人身上的圍墻、磚塊等抬開后，將兩人救了出來，隨后由120救護車送往紹興市人民醫院救治，后張堯龍于當晚23時29分在醫院經搶救無效死亡。越城區應急管理局在接到事故信息后，第一時間向區兩辦和市應急管理局上報了事故信息，同時及時組織人員趕赴事故現場，了解事故傷亡等相關情況。聯合斗門街道辦事處勘查事故現場，做好現場保護，并要求相關單位立即停止施工。

四、事故調查有關情況

（一）事故現場勘查情況

調查組對事故現場進行勘查，情況如下：

1.事故發生地馬海泵站位于紹興市越城區江中路與馬海路交叉口東南角，事發位置位于馬海泵站西側圍墻外（詳見附件2）。經查，馬海泵站建成于2005年，設計規模4萬立方/日，占地1200平方,是“袍江一期”的樞紐泵站，主要收集馬海區域企業污水，產權屬于水務公司所有。目前該泵站日排污量1.5萬立方左右，由水務公司下屬泵房分公司負責日常運行管理和巡查，水務公司目前對泵站管理模式為“無人值守、有人巡視”，巡查頻次根據泵站重要程度進行確定，馬海泵站屬于重要泵站，每周進行兩次巡查。

2.現場勘查發現，馬海泵站西側圍墻出現了坍塌，圍墻基礎和附近部分地面出現了下沉、空洞（詳見附件3）。經查，3月9日下午躍進公司進行污水管修理前，馬海泵站西側圍墻有一段已發生坍塌，同時圍墻基礎出現了下沉，圍墻與泵站閥門井之間的地面也出現了下沉和空洞。當天上午水務公司泵房分公司員工王小明對馬海泵站進行過巡查，當時泵站西側圍墻未發生坍塌，以前巡查時也未發現過圍墻有變形的痕跡。

3.離沉降的圍墻基礎約0.3米處，有一污水井，其北側有一根斷裂的污水管，該處為事發前躍進公司維修作業區域（詳見附件4）。

4.離事發位置約6.5米處，停有一輛挖掘機（詳見附件5）。經查，3月9日下午發現圍墻坍塌后，水務公司泵房分公司經理顧福權將此事報告了水務公司副總工程師王小江，兩人一同對現場進行了查看。王小江查看現場后，認為有必要對出現空洞的地面進行回填修復，于是打電話給勞務公司要求對塌陷地面進行回填，并對現場進行安全隔離圍護。后勞務公司聯系了外包單位紹興長城建筑勞務有限公司，長城公司由錢鐵豐帶班，組織其余三人到場進行回填工作，此過程中錢鐵豐聯系了挖掘機和送砂石料的工程車。晚上8時10分許，挖掘機跟砂石料同時到場。隨后錢鐵豐等幾人用挖掘機把砂石料轉運到了需要回填的區域，然后用鏟子回填到出現空洞的地面處，錢鐵豐及旁邊躍進公司目擊人員均表示挖掘機未進行開挖等其他作業，且錢鐵豐等人的作業與躍進公司的修理作業不在同一區域進行。晚上10時許發生事故后，躍進公司幾人去請挖掘機司機過去幫忙把壓在張堯龍兩人身上的圍墻立柱吊運開，結果挖掘機開到事發區域后，剛用繩索把圍墻立柱綁住準備起吊的時候，突然壞掉了，后面躍進公司在場人員重新用人力將立柱、磚塊等抬開才把人救出來的。

（二）資料核查及相關人員詢問情況

1.經查，躍進公司進行修理的污水管產權屬躍進公司所有，按約定應由躍進公司進行管理維護，水務公司不承擔管理維護義務，躍進公司進行維修也無須事先經水務公司同意。同時出具了一份排水合同，簽訂日期為2020年6月24日，合同雙方為水務公司（甲方）與躍進公司（乙方），合同履約期限自2020年1月24日至2021年6月23日。合同約定乙方排污管道自乙方起經?/?接入甲方位于?馬海泵站污水管?窨井或泵站調節池。污水輸送選擇?壓力輸送?方式。同時就產權責任、維護及調度管理作了一下明確：1.排水設施以接駁井為分界點，無接駁井的以城市道路規劃邊線為界。分界點至用戶側的管道及設施產權屬乙方所有。2.甲、乙雙方按產權做好各自相關排水設施的維護工作，確保排水設施安全、文明運行。

2.躍進公司在修理污水管過程中，對污水井內的石頭、磚塊等影響修理作業的雜物等進行了清理，對污水管周邊的土體進行了局部開挖，同時修理人員用氣割機對污水管進行了切割，并對周邊的污水井進行了部分拆除，對污水井及原先坍塌的圍墻基礎等進行了敲打、開鑿等作業。

3.事故發生區域的污水管，躍進公司原先也因滲漏問題進行過幾次修理，修理工作均由躍進公司自行組織人員進行。

五、事故原因分析

（一）直接原因

調查組結合現場勘查、查閱臺賬、相關人員詢問筆錄等對事故原因分析論證，認為造成事故的直接原因是：馬海泵站西側圍墻基礎及周邊地面下為雜填土，加之馬海區域原為海塘，土體穩定性較差，可能因長期的雨水沖刷及周邊管道滲漏等影響，造成圍墻基礎及周邊地面下的土體流失，導致了其中一段圍墻出現坍塌，剩余的圍墻雖未坍塌，但穩定性較差。躍進公司未對現場作業環境安全風險進行辨識、未及時預見剩余圍墻存在風險、未及時排除作業環境安全隱患，最終因剩余圍墻坍塌導致人員傷亡事故發生。

（二）間接原因

1.水務公司雖組織人員對已發生坍塌的圍墻周邊進行了圍擋，并口頭告知躍進公司相關人員該區域存在安全風險，但未增派人員對現場進一步加強管理，也未及時對剩余部分圍墻采取拆除、加固等措施防范風險。

2.斗門街道辦事處，對轄區內涉及提升、搬遷、改造的印染企業，未進一步加強安全生產指導，強化安全監管措施。

六、事故性質認定

經事故調查組調查認定，這是一起因安全管理不到位導致的一般生產安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于責任追究人員

張堯龍。安全意識淡薄，未有效辨識作業環境安全風險，對事故發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

(二)躍進公司及責任人處理意見

1.躍進公司。未切實履行企業安全生產主體責任。安全管理、安全檢查、教育培訓不到位，對事故發生負有主要責任。建議越城區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條[1]規定，對其進行處理。

2.趙水根，法定代表人。未切實履行企業主要負責人的安全生產職責。未及時組織人員排查作業環境安全隱患，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議越城區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條[2]規定，對其進行處理。

3.潘厚高，支部書記兼安全主管。未開展具有針對性的安全交底，安全檢查流于形式，未及時發現并排除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。責成躍進公司依照公司規章制度對其進行處理，并將處理結果于事故報告批復后一個月內報越城區應急管理局備案。