一、事故經過

2017年12月29日上午,沖焊車間保全班副班長陳學鋒安排保全工王某制作設備防護罩，康某配合。制作過程中需要一根角鋼，王某和康某打算到保全班更衣室的房頂上（房中房，房頂鋪設的是巖棉板）尋找。10:00左右，王某和康某來到更衣室外，王某扶著金屬直梯，康某從梯子上到房頂去尋找角鋼，在尋找的過程中，康某踩塌巖棉板，從3.3米高的房頂跌落到更衣室內的工具箱上（1.8米高），又從工具箱上跌落到地面，造成康某頭部損傷?，F場人員立即撥打120急救電話，救護車將傷者送往茅箭醫院救治。

傷者自然情況：康某，男，42歲，沖焊車間保全班機修工，從事機修崗位21年。

事故現場照片：

二、事故原因：

（一）直接原因：

保全班更衣室房頂鋪設的巖棉板不能承受人體重量，被踩塌后導致康某跌落受傷。

（二）間接原因：

1、員工違章冒險作業。該更衣室屋面因為原有材質不防火，工廠在今年高溫假更換為巖棉板防火材料，因為巖棉板不具備承重能力，綜合管理科口頭告知沖焊車間保全班和安全員房頂不能上人，不能承重，但作業人員仍然冒險在屋面行走。

2、班組長明知房頂不能承重，但對風險可能造成的后果認識不足，仍然安排在房頂存放不常用備件。

3、班組員工安全意識淡薄，自我保護意識差。

4、沖焊車間管理不到位。沖焊車間主任、安全員知曉巖棉板不具備承重能力，但對保全班之后是否在房頂存放備件沒有進行檢查和確認。

5、綜合管理科對房頂不能承重的風險沒有書面告知，沒有做警示標識。

6、科室之間信息溝通不到位。綜合管理科將房頂不能承重的風險只告知了沖焊車間安全員和保全班班組長，未告知安技環保科。

7、工廠安全監管不到位。

三、事故預防應對措施

（一）工廠預防對策

1、工廠召開事故分析會，通報事故情況，對全體員工進行警示教育，深刻吸取事故教訓。

2、對沖焊車間保全班更衣室房頂存放的物品進行清除，設置警示標識，修復破損的房頂。

3、立即對全廠建筑物屋面進行全面排查與整改。

4、對全體員工進行安全培訓，提升安全意識。

5、組織各單位開展《動態因素管理制度》再培訓，加強非定型作業、4M變更等動態變化情況下的風險識別、信息傳遞和風險管控。

6、工廠加強監督檢查，強化部門領導履職情況的檢查與考核。

（二）公司應對措施

1、及時組織事故調查與分析。接到事故快報后，安技環保部組織事故調查組，及時調查了解事故經過，查找事故原因，制定整改措施。

2、通報事故信息，全公司吸取事故教訓。安技環保部通過郵件及時將事故信息傳遞到各單位，要求公司各單位認真吸取車橋公司十堰工廠事故教訓，制定防范措施，強化安全管理，有效防止各類事故的發生。

3、立即開展建筑物風險排查與整改。要求各單位全面清查輕質屋面、各類圍墻的堅固程度，確保輕質屋面上不存放任何雜物，對存在縫隙、倒塌風險的屋頂、圍墻及時進行處理和加固；顯要位置要設置警示標識，告知屋面不能承重和禁止攀爬等警告內容，杜絕類似事故的再發生。安技環保部對整改情況進行跟蹤檢查。

4、安技環保部對車橋公司十堰工廠制定的事故整改措施逐一進行驗證，確保相關整改措施得到有效落實。

四、事故處理意見

（一）內部處理

根據調查的情況，對相關部門和人員進行責任追究，提出處理意見，報公司和安技環保部。

（二）公司事故處理

安技環保部依據《東風公司安全生產管理辦法》，對工廠相關領導提出處理建議，報公司領導批準。