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張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

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張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司
“5·19”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告
2023 年5 月19 日14 時(shí)40 分許，張家口恒泰水泥有限責(zé)任
公司在2 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)3 號(hào)水泥倉(cāng)的清庫(kù)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息事故，
造成2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約320 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，張北縣委縣政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出
批示指示。張北縣人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，于
2023 年5 月19 日成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、河北
張北經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、縣工業(yè)和信息化局和縣總工會(huì)參加
組成的張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”窒息事故調(diào)查組(以
下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家，依法依規(guī)對(duì)事故開(kāi)展全
面調(diào)查。張北縣紀(jì)委監(jiān)委成立追責(zé)問(wèn)責(zé)組，同步對(duì)責(zé)任單位和責(zé)
任人員啟動(dòng)問(wèn)責(zé)程序。同時(shí)函請(qǐng)陜西省安康市漢濱區(qū)安委辦派員
參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事
求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、查閱資料
和專(zhuān)家論證等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性
質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針
對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改建議。
一、事故相關(guān)單位情況
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（一）事故相關(guān)單位
1、張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)恒泰水泥公司），
成立于2002 年03 月14 日，類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人投資
或控股）， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130722735641757K，法定代
表人：劉某娟，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥及水泥制品、網(wǎng)圍欄加工、銷(xiāo)
售等。注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，住所：張北縣張北鎮(zhèn)安固里大道
南側(cè)，登記機(jī)關(guān)：張北縣行政審批局，營(yíng)業(yè)期限：2002 年03 月
14 日至2032 年03 月14 日。
排污許可證證書(shū)編號(hào)：91130722735641757K001P，行業(yè)類(lèi)
別：水泥制造。發(fā)證機(jī)關(guān)為張家口市行政審批局，發(fā)證日期：2021
年07 月30 日，有效期限：自2021 年07 月30 日至2026 年07
月29 日止。
恒泰水泥公司始建于2002 年，為股份制民營(yíng)企業(yè)，年生產(chǎn)
能力150 萬(wàn)噸，從業(yè)人員為110 人，設(shè)有生產(chǎn)部、化驗(yàn)室、財(cái)務(wù)
部、銷(xiāo)售部和綜合辦公室。綜合辦公室下設(shè)安環(huán)辦為公司安全管
理機(jī)構(gòu)，有1 名安全員。主要產(chǎn)品為“壩強(qiáng)”牌P042·5 普通硅酸
鹽水泥。
2、陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東旭勞務(wù)公
司） 成立于2016 年06 月01 日，法定代表人：劉某忠，統(tǒng)一社
會(huì)信用代碼：91610900MA70J4D15F ，注冊(cè)資金：人民幣貳佰
萬(wàn)元，住所：陜西省安康市漢濱區(qū)新城辦石村十五組，企業(yè)類(lèi)型：
有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：水泥包裝、裝卸、搬
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運(yùn)；水泥清庫(kù)安裝作業(yè)；腳手架作業(yè)、木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼
筋作業(yè)、焊接作業(yè)；家政服務(wù)；綠化工程施工等，登記機(jī)關(guān)：安
康市工商行政管理局，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。
機(jī)構(gòu)信用代碼證代碼：G10610902001471003。開(kāi)戶(hù)許可證，
核準(zhǔn)號(hào)：J8010001471001，編號(hào)：7910-01340379。
公司主要人員2 人，劉某忠為執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)
人，劉某為監(jiān)事。沒(méi)有固定的員工，有業(yè)務(wù)時(shí)臨時(shí)雇用人員從事
相關(guān)作業(yè)。東旭勞務(wù)公司為恒泰水泥公司清庫(kù)項(xiàng)目的外委單位。
（二）涉事工程項(xiàng)目
1.清庫(kù)工程項(xiàng)目基本內(nèi)容
恒泰水泥公司,有3 條水泥生產(chǎn)線(xiàn)，1 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)正在改建，2、
3 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)已完成改造，2022 年投入生產(chǎn)。在用6 個(gè)鋼制水泥倉(cāng)，
2 個(gè)鋼制均化倉(cāng)。水泥在儲(chǔ)存過(guò)程中，由于倉(cāng)庫(kù)內(nèi)外溫差大，倉(cāng)
庫(kù)內(nèi)空氣中水氣凝結(jié)等原因，導(dǎo)致水泥預(yù)先水化，造成水泥結(jié)塊，
經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的積累沿倉(cāng)壁形成一定厚度的壁掛水泥（板結(jié)、結(jié)
塊），水泥倉(cāng)的實(shí)際可用容積就會(huì)減少。所以當(dāng)結(jié)塊達(dá)到一定厚
度就須清理。本次清庫(kù)工程的內(nèi)容為3 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)3 號(hào)倉(cāng)庫(kù)、2 號(hào)
生產(chǎn)線(xiàn)2 號(hào)倉(cāng)和2 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)3 號(hào)倉(cāng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2 線(xiàn)3#倉(cāng)），3 個(gè)
水泥倉(cāng)內(nèi)的壁掛水泥和倉(cāng)底積壓塊狀水泥物料的清理。
2.清庫(kù)工程聯(lián)系及相關(guān)合同情況
2023 年2 月初，王某兵①通過(guò)恒泰水泥公司生產(chǎn)部經(jīng)理?xiàng)钅?
① 陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣白勉峽鎮(zhèn)雙廟村人與楊某曾為同事為朋友關(guān)系。
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得知恒泰水泥公司有水泥倉(cāng)的清庫(kù)工程后，欲承攬?jiān)摴こ蹋捎?
其沒(méi)有資質(zhì)，于是聯(lián)系了東旭勞務(wù)公司法人劉某忠，2 人協(xié)商由
東旭勞務(wù)公司承攬工程，利潤(rùn)平分。2 月8 日，劉某忠與恒泰水
泥公司簽訂了《水泥倉(cāng)清倉(cāng)承攬協(xié)議》。協(xié)議雙方：甲方為張家
口恒泰水泥有限責(zé)任公司，乙方為陜西安康東旭勞務(wù)分包公司。
雙方在協(xié)議中約定了工程內(nèi)容、質(zhì)量要求、工程價(jià)格、工期、安
全責(zé)任及付款結(jié)算方式。同日，甲方安全員肖某富與劉某忠簽訂
了《安全協(xié)議書(shū)》，在該協(xié)議中明確了乙方在甲方施工作業(yè)期間
指派劉某麗為安全員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全、現(xiàn)場(chǎng)消防工作；2
月8 日，肖某富向劉某麗進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全交底，2 人在《張
家口恒泰水泥有限責(zé)任公司2 線(xiàn)、3 線(xiàn)水泥倉(cāng)清倉(cāng)作業(yè)安全交底
書(shū)》上簽字。2 月8 日，清庫(kù)作業(yè)負(fù)責(zé)人劉某忠、恒泰水泥公司
的胡某良（包裝車(chē)間主任）、肖某富（安全員）、楊某（恒泰水
泥公司總經(jīng)理）在《清理水泥儲(chǔ)庫(kù)安全責(zé)任確認(rèn)書(shū)》簽字確認(rèn)各
方在清倉(cāng)作業(yè)中須落實(shí)的安全措施及安全責(zé)任。
3.工程施工組織情況
相關(guān)協(xié)議簽訂后，劉某忠聯(lián)系了候某創(chuàng)，劉某麗聯(lián)系了朱某
清，王某兵與劉某忠商量后以每噸35 元的價(jià)格承包給了劉某麗，
由劉某麗組織候某創(chuàng)和朱某清于2 月10 日開(kāi)始清理3 線(xiàn)3#倉(cāng)，
于2 月15 日完成清庫(kù)工作，清庫(kù)量588 噸。由于恒泰水泥公司
銷(xiāo)售情況的影響，原計(jì)劃2 線(xiàn)2#倉(cāng)、2 線(xiàn)3#倉(cāng)的清理工作臨時(shí)延
遲。劉某忠、王某兵和劉某麗協(xié)商后，2 線(xiàn)2#倉(cāng)、2 線(xiàn)3#倉(cāng)的清
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倉(cāng)施工，以每噸32 元的價(jià)格承包給劉某麗。4 月8 日，劉某忠
聯(lián)系了李某春，劉某麗聯(lián)系了來(lái)某滿(mǎn)、崔某寶，由劉某麗帶領(lǐng)他
們到恒泰水泥公司。4 月11 日，開(kāi)始2 線(xiàn)2#倉(cāng)的清庫(kù)工作，劉
某麗以每噸2 元的報(bào)酬指定來(lái)某滿(mǎn)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)管理。4 月12
日，來(lái)某滿(mǎn)聯(lián)系了妻子馮某麗到恒泰水泥公司參加清庫(kù)工作。到
4 月30 日完成了2 線(xiàn)2#倉(cāng)的清庫(kù)工作，實(shí)際清庫(kù)量2000 噸。5
月7 日，來(lái)某滿(mǎn)、崔某寶、李某春、馮某麗4 人開(kāi)始2 線(xiàn)3#倉(cāng)的
清庫(kù)工作，至5 月19 日發(fā)生事故時(shí)該水泥倉(cāng)下部約4 米多未清
理。
經(jīng)查，東旭勞務(wù)公司先后兩次到恒泰水泥公司進(jìn)行水泥倉(cāng)清
庫(kù)施工作業(yè)的人員為兩班人，恒泰水泥公司只在第一次進(jìn)廠(chǎng)時(shí)簽
訂了安全協(xié)議、清倉(cāng)作業(yè)安全交底書(shū)、清理水泥儲(chǔ)存庫(kù)安全責(zé)任
確認(rèn)書(shū)。在施工作業(yè)前未對(duì)施工人員進(jìn)行高處作業(yè)、有限空間作
業(yè)相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，只是在4 月14 日，由肖某富到施工人
員的宿舍做了簡(jiǎn)單的說(shuō)明并要求作業(yè)人員在培訓(xùn)記錄上簽字，在
施工作業(yè)過(guò)程中，恒泰水泥公司沒(méi)有安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)4 人中只有來(lái)某滿(mǎn)持有效高處作業(yè)證書(shū)，李某春、
崔某寶的高處作業(yè)證逾期未復(fù)審。詳見(jiàn)下表：
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作業(yè)人員資質(zhì)情況表
序號(hào)姓名取證類(lèi)型證件號(hào)碼有效期限備注
1 來(lái)某滿(mǎn)高處作業(yè)2024.05.06 正常
2 李某春高處作業(yè)2022.11.25 未復(fù)審
3 崔某寶高處作業(yè)2022.03.26 未復(fù)審
4 馮某麗無(wú)證在倉(cāng)外負(fù)責(zé)放灰
（三）涉事設(shè)備和事發(fā)地點(diǎn)
1.涉事設(shè)備
2 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)3#水泥倉(cāng)為高15 米、直徑15 米的鋼制水泥倉(cāng)，
在其底部錐斗設(shè)有氣布槽，錐斗底部經(jīng)手動(dòng)閘板閥、氣動(dòng)閘閥、
電動(dòng)閘閥、氣動(dòng)助力流槽、鏈斗提升機(jī)。由提升機(jī)運(yùn)送至散裝庫(kù)
和袋裝庫(kù)再裝車(chē)或打包外銷(xiāo)。
圖1 水泥成品庫(kù)工藝流程圖
— 7 —
圖2 2 線(xiàn)3#水泥倉(cāng)結(jié)構(gòu)示意圖
2.事發(fā)地點(diǎn)
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘和詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，確定事故發(fā)生地點(diǎn)為恒
泰水泥公司2 號(hào)生產(chǎn)線(xiàn)3#水泥倉(cāng)內(nèi)。
圖3 涉事企業(yè)地理位置圖
— 8 —
圖4 事故發(fā)生地點(diǎn)圖
圖5 事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)示意圖
（四）人員傷亡情況
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成2 人死亡。
二、事故情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
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2023 年5 月19 日12 時(shí)許①，崔某寶、來(lái)某滿(mǎn)、李某春、馮
某麗4 人開(kāi)始2 線(xiàn)3#倉(cāng)清庫(kù)作業(yè)，崔某寶、來(lái)某滿(mǎn)、李某春3
人進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)清理水泥結(jié)塊，李某春負(fù)責(zé)用電鎬從倉(cāng)壁上撬積料，
來(lái)某滿(mǎn)和崔某寶用鎬頭將大塊的積料拍碎并推到水泥倉(cāng)的中心
方向，3 人輪流作業(yè)。馮某麗在外面負(fù)責(zé)放灰，當(dāng)需要放灰時(shí)，
來(lái)某滿(mǎn)用對(duì)講機(jī)與馮某麗聯(lián)系，馮某麗再與包裝車(chē)間人員聯(lián)系確
認(rèn)是否可以放灰。倉(cāng)壁的結(jié)塊積料厚度大約5 米左右，為方便清
理積料，作業(yè)時(shí)把積料撬成由倉(cāng)壁向內(nèi)的斜坡。3 人就站在這個(gè)
斜坡上，成螺旋狀的從上往下清理。李某春用電鎬撬下一些積料
后，解下安全繩，到靠近倉(cāng)壁較為安全的地方休息；來(lái)某滿(mǎn)和崔
某寶再系上安全繩，安全繩一端系在倉(cāng)頂人孔附近的欄桿上，由
倉(cāng)頂順著倉(cāng)內(nèi)爬梯下垂并固定在爬梯上，固定點(diǎn)到作業(yè)面的安全
繩長(zhǎng)度20 多米。崔某寶系在安全繩固定點(diǎn)與來(lái)某滿(mǎn)之間，距來(lái)
某滿(mǎn)約5-6 米的位置，來(lái)某滿(mǎn)系在安全繩的端部。2 人共用1 條
安全繩，面朝倉(cāng)壁站在斜坡上一邊拍打積料塊，一邊將敲碎的積
料推到下邊。14 時(shí)40 分許，1 人不慎踩在了虛料上，先滑了下
去，隨后另一人也被拉了下去。
（二）事故救援情況
同在倉(cāng)內(nèi)作業(yè)的李某春看到2 人掉下去，急忙拉安全繩，沒(méi)
有拉動(dòng)，于是從倉(cāng)內(nèi)壁的梯子爬到倉(cāng)外找人幫忙，先到水泥倉(cāng)出
料口平臺(tái)找到了馮某麗，馮某麗立即去找包裝車(chē)間主任胡某良并
① 由于上午成品倉(cāng)水泥沒(méi)有外運(yùn)，清理出的水泥無(wú)存放容積，故沒(méi)有進(jìn)行清倉(cāng)作業(yè)。午飯后開(kāi)始清倉(cāng)。
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向其報(bào)告情況，14 時(shí)42 分，馮某麗電話(huà)報(bào)告劉某麗，劉某麗接
報(bào)后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，15 時(shí)03 分，拔打了120 急救電話(huà)。14 時(shí)
45 分，胡某良電話(huà)報(bào)告經(jīng)理?xiàng)钅常瑮钅沉⒓唇M織維修車(chē)間主任
白某、肖某富、趙某等人員實(shí)施救援，先上到倉(cāng)頂，上去之后發(fā)
現(xiàn)倉(cāng)內(nèi)粉塵濃度很高，能見(jiàn)度低，從上面無(wú)法施救，現(xiàn)場(chǎng)決定在
倉(cāng)下用割炬切割倉(cāng)下錐體部位，實(shí)施救援。15 時(shí)左右，維修工
王某行、井某友、許某濤帶著切割工具趕到現(xiàn)場(chǎng)。先割了1 個(gè)直
徑約300 毫米左右的圓口，并開(kāi)始放灰，在這過(guò)程中，又在對(duì)面，
（不到180 度的地方）割了一個(gè)600×400 毫米的方孔，兩個(gè)口同
時(shí)放灰。切割過(guò)程大概持續(xù)了10 多分鐘。切口打開(kāi)后約5 分鐘
左右，將崔某寶拉出來(lái)，大約20 分鐘后，看到了來(lái)某滿(mǎn)的頭部，
臉朝下趴著，腰間拴著安全繩，大部分身體埋在水泥中，于是又
在比前兩個(gè)口低半米的地方，在閘板的上方，割了一個(gè)直徑約
100 毫米的小口，就從小口里開(kāi)始掏灰，灰松動(dòng)了以后，割斷繩
子，將來(lái)某滿(mǎn)拉出來(lái)。經(jīng)120 醫(yī)護(hù)人員確定2 人已死亡。
圖6 φ300 的圓孔圖7 400×600 的長(zhǎng)方形孔
— 11 —
圖8 φ100 的圓孔圖9 倉(cāng)內(nèi)東側(cè)情況
圖10 倉(cāng)內(nèi)安全繩圖11 救援時(shí)割斷的繩子
（三）善后處理
6 月1 日、2 日，恒泰水泥公司分別和死者家屬就善后賠償
達(dá)成一致，簽署《工傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)》，賠償金已全部支付。6 月3
日死者由其家屬安葬。
（四）事故報(bào)告情況
2023 年5 月19 日14 時(shí)40 分，事故發(fā)生。
14：42，馮某麗電話(huà)報(bào)告胡某某和劉某
14：45，胡某良電話(huà)報(bào)告楊某
15：03，劉某麗報(bào)120
16：08，110 接到報(bào)警
16：58，張北縣公安局電話(huà)通報(bào)縣應(yīng)急管理局
17：05，企業(yè)法人劉某娟上報(bào)縣應(yīng)急管理局
— 12 —
18：17，縣應(yīng)急局核實(shí)后，電話(huà)報(bào)告張家口市應(yīng)急管理局
18：20，縣應(yīng)急管理局通過(guò)應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報(bào)事故。
（五）應(yīng)急處置評(píng)估情況
恒泰水泥公司的生產(chǎn)經(jīng)理?xiàng)钅辰訄?bào)后，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮開(kāi)
展應(yīng)急處置，維修車(chē)間主任白某、肖某富、趙某及維修工王某行、
井某友、許某濤等人員迅速響應(yīng)全力開(kāi)展救援，東旭勞務(wù)公司撥
打電話(huà)向社會(huì)求援，“120”、“110”迅速出警趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，
現(xiàn)場(chǎng)救援組織及時(shí)有效，方法合理，避免了事故的擴(kuò)大。
調(diào)查評(píng)估認(rèn)為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問(wèn)題。東旭勞務(wù)公
司應(yīng)急準(zhǔn)備不足，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力還須完善。恒泰水泥公司應(yīng)
急救援預(yù)案不完善，演練不足，未結(jié)合實(shí)際情況審核承包方的施
工方案和應(yīng)急準(zhǔn)備情況。
三、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
作業(yè)人員在水泥清庫(kù)過(guò)程中，沒(méi)有安全可靠的安全防護(hù)措施，
違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，墜落到倉(cāng)內(nèi)水泥中窒息死亡是事故發(fā)生的直接原
因。
（二）間接原因
1. 陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司
（1）未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)
程①；未制定清庫(kù)作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案②。未對(duì)作業(yè)人
① 《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、第二款規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人建立并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任
— 13 —
員進(jìn)行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)①。
（2）承攬本清庫(kù)工程時(shí)，未提供作業(yè)人員高處作業(yè)操作證。
經(jīng)調(diào)查公司法人與王某兵合伙承包清庫(kù)工程后轉(zhuǎn)包給劉某麗。在
2 線(xiàn)3#水泥倉(cāng)內(nèi)清庫(kù)作業(yè)的3 名人員中，只有1 人持有高處作業(yè)
操作證符合要求②；該企業(yè)沒(méi)有履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)
險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作③。
（3）未配齊配全符合標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，
清庫(kù)作業(yè)人員未按要求在庫(kù)頂鉆孔，懸掛安全繩；進(jìn)庫(kù)清理人員
未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程④。
（4）現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全監(jiān)護(hù)人員，違反規(guī)定作業(yè)時(shí)庫(kù)頂未設(shè)置監(jiān)
護(hù)人員⑤；作業(yè)人員違反規(guī)定用繩子捆在腰部代替安全帶且2 人
共用一條安全繩⑥。
2. 張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司
制，加強(qiáng)安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
② 《河北省有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（省政府令2020 年第4 號(hào)）第十四條，...制定應(yīng)急救援預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置
方案...第十七條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在實(shí)施有限空間作業(yè)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況，對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析危
險(xiǎn)因素，提出消除、控制危險(xiǎn)的措施制定有限空間作業(yè)方案...
①《河北省有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（省政府令2020 年第4 號(hào)） 第十九條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在實(shí)施有限空間作
業(yè)前，應(yīng)當(dāng)將作業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素、防控措施等告知作業(yè)人員，開(kāi)展安全警示教育，進(jìn)行安
全交底。有限空間作業(yè)輪換崗時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行安全交底。
② 《水泥工廠(chǎng)筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）4.1 規(guī)定清庫(kù)人員應(yīng)具有三年以上水泥工廠(chǎng)或高空
作業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，年齡在21～50 周歲。清理庫(kù)壁掛料的清庫(kù)人員必須持有高空懸掛作業(yè)特種作業(yè)操作證。
③ 《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理規(guī)定》第十八條規(guī)定....有限空間作業(yè)前按照作業(yè)方案現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)
人員、作業(yè)人員，現(xiàn)場(chǎng)人員履行其職責(zé)...。
④ 《水泥工廠(chǎng)筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.4.2 規(guī)定在庫(kù)頂距庫(kù)內(nèi)壁約500mm 的一圓，每隔
約2m 鉆一個(gè)Φ25～30mm 的圓孔，圓孔應(yīng)避開(kāi)庫(kù)頂梁。每個(gè)圓孔穿一根安全繩，庫(kù)內(nèi)一端放到庫(kù)底，庫(kù)外一端必
須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3kN 的庫(kù)頂護(hù)欄或其它設(shè)備、設(shè)施上。
⑤ 《水泥工廠(chǎng)筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.5.2 規(guī)定清理庫(kù)底堆積物料，庫(kù)內(nèi)清庫(kù)人員多于
2 人時(shí)，每1 名清庫(kù)人員應(yīng)配有1～2 名庫(kù)頂監(jiān)護(hù)人員，但庫(kù)頂監(jiān)護(hù)人員總數(shù)不應(yīng)少于6 人。
⑥ 《水泥工廠(chǎng)筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）安全帶應(yīng)使用有兩個(gè)懸掛點(diǎn)的墜落懸掛安全帶，
并符合G136095 的要求。安全帶的各種部件不得任意坼除。嚴(yán)禁用繩子捆在腰部代替安全帶成反在腰部系扎“一
字形”安全帶6.3.3 安全俟應(yīng)使用符合GB24543 要求的防護(hù)安全繩。嚴(yán)禁多人共用一條安全繩
— 14 —
（1）現(xiàn)場(chǎng)管理層嚴(yán)重失職，對(duì)承包方資質(zhì)、人員資質(zhì)等關(guān)
鍵資料審核不嚴(yán)，審批流程形同虛設(shè)，對(duì)承包單位層層轉(zhuǎn)包不察，
以包代管；對(duì)承包方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未進(jìn)行有效的安全管理，未按安全
規(guī)程（AQ2047-2012）要求結(jié)合實(shí)際情況審核承包方的施工方案
和施工安全措施并提出審核意見(jiàn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)清庫(kù)作
業(yè)行為；未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)外包施工隊(duì)伍放任管理，
兩批施工人員只有一次安全技術(shù)交底，未按規(guī)定執(zhí)行《有限空間
作業(yè)許可證》審批簽字制度①。
（2）不重視安全生產(chǎn)，未配備足夠的專(zhuān)職安全管理人員，現(xiàn)
場(chǎng)只有1 名安全管理人員肖某富，且無(wú)安全管理人員資格證書(shū)②；
安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度制定不完善。沒(méi)有按照規(guī)程要求
成立清庫(kù)領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫(kù)方案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案并經(jīng)企業(yè)安
全生產(chǎn)部門(mén)和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，對(duì)清庫(kù)作業(yè)未實(shí)行統(tǒng)一指揮③。
（3）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清倉(cāng)作
業(yè)安全管理協(xié)議，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全管理人員應(yīng)對(duì)外包作業(yè)人員
進(jìn)行安全教育培訓(xùn),調(diào)查中發(fā)現(xiàn)先后兩次到現(xiàn)場(chǎng)施工的人員并非
同一批人員，培訓(xùn)簽到記錄均為肖某富到宿舍找施工人員簽字。
（4）有限空間安全管理不到位，實(shí)施有限空間作業(yè)前未制
定有限空間作業(yè)安全防范措施，未將清倉(cāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危
① 沒(méi)有執(zhí)行每次作業(yè)前審批簽署《有限空間作業(yè)許可證》，現(xiàn)場(chǎng)只提供了一次《有限空間作業(yè)許可證》作業(yè)許可
審批簽字手續(xù)，且無(wú)施工負(fù)責(zé)人簽字。
② 《安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款，從業(yè)人員超過(guò)一百人，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管
理人員。現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員肖世富安全管理人員證書(shū)2017 年已過(guò)期。
③ 《水泥工廠(chǎng)筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.1.1 清庫(kù)前，水泥工廠(chǎng)應(yīng)成立清庫(kù)工作小組，制
定清庫(kù)方案和應(yīng)急預(yù)案，并經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。清庫(kù)作業(yè)過(guò)程必須實(shí)行統(tǒng)一指揮。
— 15 —
險(xiǎn)因素、防控措施告知作業(yè)人員，未開(kāi)展安全警示教育①；未按
規(guī)定履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作開(kāi)展不到位。
3.政府部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。
張北縣應(yīng)急管理局對(duì)張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司外包工
程管理、危險(xiǎn)作業(yè)管理、安全教育培訓(xùn)、專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等監(jiān)督檢
查不深入、不細(xì)致。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。對(duì)本起
事故負(fù)有責(zé)任②。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”窒息事故
是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）建議免于責(zé)任追究的人員（2 人）
1.來(lái)某滿(mǎn)，男，群眾，清庫(kù)施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。違反作業(yè)規(guī)定，
違章指揮，冒險(xiǎn)進(jìn)入水泥倉(cāng)進(jìn)行清庫(kù)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)
任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
2.崔某寶，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司臨時(shí)
雇傭工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)
生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
（二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員（2 人）
① 《河北省安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理規(guī)定》第十九條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在實(shí)施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)將作
業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素、防控措施等告知作業(yè)人員，開(kāi)展警示教育，進(jìn)行安全交底。
② 《張北縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單》（張政發(fā)[2020]12 號(hào)）應(yīng)急管理部門(mén)負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品、冶金、建
材、有色、機(jī)械、輕工、紡織行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。
— 16 —
1.劉某忠，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司法定
代表人、總經(jīng)理，施工負(fù)責(zé)人。未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管
理制度、安全操作規(guī)程，未制定清庫(kù)作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急
預(yù)案，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)，
未配齊配全符合標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)本起事
故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究
刑事責(zé)任。
2.劉某麗，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司指派
專(zhuān)職安全人員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全、現(xiàn)場(chǎng)、消防工作，在張家
口恒泰水泥有限責(zé)任公司2 線(xiàn)、3 線(xiàn)水泥倉(cāng)清庫(kù)作業(yè)安全交底書(shū)
上簽字。未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制定切實(shí)可行的安全作業(yè)方案、按規(guī)定
辦理作業(yè)前相關(guān)工作票審批、制定落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未組
織員工開(kāi)展高處作業(yè)、有限空間專(zhuān)項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行也未
安排專(zhuān)人實(shí)施作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。未履行項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)。
對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議移送司法機(jī)關(guān)
追究刑事責(zé)任。
（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（1 人）
胡某良，男，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司包裝組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)
水泥倉(cāng)及水泥包裝的管理。在水泥倉(cāng)清庫(kù)作業(yè)中簽發(fā)作業(yè)許可證
時(shí)，履職不到位，對(duì)清庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和
制止、糾正清庫(kù)作業(yè)違章作業(yè)行為，未督促落實(shí)清庫(kù)作業(yè)安全管
理協(xié)議，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張家口恒泰水泥有限責(zé)
— 17 —
任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予相應(yīng)處分。
（四）對(duì)公職人員的處理建議（3 人）
張北縣應(yīng)急管理局（3 人）
（五）對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議
1.張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司。不重視安全生產(chǎn)，安全生
產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)外包施工隊(duì)
伍放任管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)對(duì)其
處65 萬(wàn)元的罰款。
2.劉某娟，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司法定代表人。未認(rèn)
真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本起事故
發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安
全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入
40%的罰款，計(jì)24000 元。
3.楊某，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司生產(chǎn)部經(jīng)理，2022 年
11 月7 日，接受公司法定代表人劉某娟委任，擔(dān)任該公司總經(jīng)
理并兼任生產(chǎn)部經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)全廠(chǎng)除財(cái)務(wù)部以外的全部工作。
在選擇外委清庫(kù)施工單位時(shí)，未認(rèn)真審核承包方作業(yè)人員關(guān)鍵資
料，未監(jiān)督落實(shí)清庫(kù)安全作業(yè)方案和安全措施，未落實(shí)有限空間
作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任，未安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)；作
為危險(xiǎn)作業(yè)票的最后批準(zhǔn)人，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未采取
— 18 —
有效措施制止違規(guī)清庫(kù)作業(yè)①，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議
張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五
條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)110612
元。
4.肖某富，男，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司安全員②，向
楊某和綜合辦公室主任安某營(yíng)匯報(bào)工作。安全管理職責(zé)不清，原
則性不強(qiáng)，與陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司劉某忠簽訂安全管
理協(xié)議未全面履行安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建
議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十
六條規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)22419 元。建議
張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予辭退。
5.責(zé)成張北縣應(yīng)急管理局向縣委縣政府做出深刻書(shū)面檢查。
五、事故防范和整改措施
（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。張家口恒泰水泥有
限責(zé)任公司要反思在日常工作中的不足，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體
責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作
規(guī)程；健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員；要嚴(yán)格
執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)辨識(shí)、更新并
建立危險(xiǎn)源檔案，制定完善的應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練；加強(qiáng)各
類(lèi)危險(xiǎn)作業(yè)的審批與檢查，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為的
① 違反《水泥工廠(chǎng)筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）、楊川詢(xún)問(wèn)筆錄（第二次）：
發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)護(hù)人，口頭責(zé)令停止作業(yè)，沒(méi)有采取進(jìn)一步措施，現(xiàn)場(chǎng)也未停工。
② 沒(méi)有下專(zhuān)門(mén)的任職文件，只是口頭任命他專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)安全工作。
— 19 —
發(fā)生。嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、
人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)
主體責(zé)任缺失。
（二）認(rèn)真開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。張家口恒泰水泥有限責(zé)任公
司要通過(guò)本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育
培訓(xùn)，將清庫(kù)作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，
對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專(zhuān)
項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和
企業(yè)安全管理水平。
（三）切實(shí)落實(shí)部門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。縣應(yīng)急管理
局要針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，加強(qiáng)部門(mén)負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生
產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實(shí)將安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到位。

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