2021年10月11日13時45分許，龍華街道富泰華工業（深圳）有限公司龍華分廠發生一起機械傷害事故，造成1名工人死亡，截止本報告形成時已造成直接經濟損失約63萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區應急管理局、區群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院參加，開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

現調查組對本起事故調查完畢，事故調查報告公示如下：

一、基本情況

（一）事發場所與作業概況

事發場所位于龍華街道富泰華工業（深圳）有限公司龍華分廠F5棟3樓中部K02生產線南側前段的壓合機生產區，又稱K8.6-K8.5工站（簡稱涉事工站）。

涉事工站圍欄（防護網）由長約11米的黃色鋼骨架構成，圍欄東西兩側各設置1個檢修門，圍欄內有8臺壓合機及配套的3臺機械手與5臺上下料滑臺。

涉事工站作業程序：生產物料自東向西傳送，當物料流經1#、2#作業員時，被放置到1#或3#上料滑臺，經1#或2#機械手送至1#-5#壓合機進行壓合，再通過2#下料滑臺返回流水線；之后物料流經3#作業員時被放置到4#上料滑臺，經3#機械手送至6#-8#壓合機壓合，再通過5#下料滑臺返回流水線。

事發位置位于4#滑臺東側，3#機械手的作業區域內。

（二）事故發生單位基本情況

事故發生單位富泰華工業（深圳）有限公司龍華分廠（以下簡稱“富泰華龍華分廠”），統一社會信用代碼91440300682041626C；類型：外商獨資企業分支機構，其總公司為富泰華工業（深圳）有限公司；成立日期：2008年11月18日；負責人：楊景光；經營場所：深圳市龍華新區龍華街道東環二路2號富士康科技工業園F8a區廠房II第2層、G1區3棟1-4樓；經營范圍：開發、設計、生產及經營游戲機及其零配件、數據通信多媒體系統、計算機主機板通信及網絡相關卡板、便攜式計算機、大中型電子計算機、微型計算機、筆記本計算機、液晶顯示屏零配件、汽車零配件、移動通訊設備（含可穿戴式）、銷售點情報管理系統（POS機）、智慧筆。

（三）事故相關人員基本情況

楊某明，事故死者，貴州凱里人，身份證號：5226011991XXXXXXXX，富泰華龍華分廠車間生產線線長，根據死亡證明（推斷）書（D442020132663），其死亡原因為“擠壓致死”，尸體司法鑒定意見為“鈍性外力壓迫胸部致窒息死亡”。

（四）政府相關部門的履職情況

區應急管理局于9月17日下發了《區應急管理局關于開展機械傷害防范專項整治行動的通知》，要求各街道對機械設備使用單位進行隱患排查整治，區局進行抽查督查。龍華街道今年前三季度共對富泰華龍華分廠進行了4次安全巡查，發現安全事故隱患6條，經復查，6條安全事故隱患全部整改完畢。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2021年10月11日，楊某明與生產線工人在富泰華龍華分廠3樓中部的K02生產線工作。13時30分許，涉事工站的2#機械手出現故障，卡在6#壓合機壓合工作區，涉事工站的工人隨即通知了楊某明。楊某明到場查看之后欲自行排除故障，他安排在場的工人將位于4#滑臺東側的置物架移開，13時45分許從圍欄與4#滑臺之間寬約0.3米的縫隙進入圍欄內，不慎被運行中的3#機械手擠壓到4#滑臺上。

（二）事故的應急救援

事故發生后，在場的工人立即呼救，附近的工人與設備維護人員聽到呼救后后趕往事發現場開展救援，并撥打了120急救電話，將楊某明救出并抬至一樓。14時7分許120急救車到達，楊某明經急救醫生現場搶救無效死亡。

（三）事故應急處置的評估意見

事故發生后，現場人員對楊某明進行救護并撥打了120急救電話。龍華區應急管理局、龍華街道辦事處、油松派出所、富康社區工作站等部門均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

（四）事故的善后處理情況

事故發生后，富泰華龍華分廠與死者楊某明的家屬就事故賠償進行協商并達成了賠償協議，由富泰華龍華分廠向楊某明家屬賠償人民幣62.9萬元（已支付50.9萬元，約定余款在死者家屬提供完整資料后60個工作日內付清），楊某明工傷保險賠付尚未處理完畢，暫無法確定具體數額，故本起事故造成的具體經濟損失暫無法確定。

三、事故原因及性質

事故發生之后，經現場勘驗、詢問事故相關人員及調取有關單位（或個人）過往安全管理記錄，分析事故發生的直接原因和間接原因如下：

（一）直接原因

1.涉事工站圍欄與4#滑臺之間存在一條寬約0.3米的縫隙，使用軟質PVC膠片進行封堵，不能有效阻止人員進入圍欄內。楊某明安全意識淡薄，違反富泰華公司《生產安全紅線違規行為十二條》第7條“設備在正常運行時，進入設備運轉危險區域進行調試、擦拭、拆卸、檢修作業”的相關規定，在未關停機械手的情況下，從圍欄與4#滑臺之間的縫隙進入涉事工站圍欄內，不慎被運行中的3#機械手擠壓到4#滑臺上致死。

（二）間接原因

1.富泰華龍華分廠未對涉事工站進行全面的風險辨識，未及時消除涉事工站圍欄與4#滑臺之間留有一條寬約0.3米縫隙的生產安全事故隱患。

2.富泰華龍華分廠編制機械手安全操作規程（文件名《自動移載機械手設備安全操作管理文件》，編號：iDSBG-AQ-199）之后，未對生產線作業人員開展機械手安全操作規程相關培訓，未能保證生產線作業人員熟悉本崗位機械手異常處置流程；未督促生產作業人員嚴格執行本崗位機械手異常處置工作制度。

（三）事故性質

調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任劃分及處理建議

（一）事故責任單位和人員

依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：

1.富泰華龍華分廠未對涉事工站進行全面的風險辨識，未及時消除涉事工站圍欄縫隙未設置有效的封堵措施的生產安全事故隱患;未對生產線作業人員開展機械手安全操作規程相關培訓，未能保證生產線作業人員熟悉異常處置流程；未督促生產作業人員嚴格執行本崗位機械手異常處置工作制度，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一、二款、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負管理責任，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定進行行政處罰。

2.楊某明違反本單位的安全生產規章制度，違規進入涉事工站圍欄內作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）政府部門的安全監管責任

政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。

五、事故防范和整改措施

（一）富泰華龍華分廠要認真吸取本次事故教訓，一要針對本次事故開展相關警示教育；二要結合公司實際建立健全安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施；三要加強對從業人員崗位安全知識的培訓，督促從業人員嚴格落實本崗位的安全生產規章制度和操作規程；四要加強對生產作業現場安全設備的日常檢查，保證設備安全裝置齊全有效。

（二）區、街道安全生產監督管理部門要加大宣傳和執法力度，督促各生產經營單位進一步落實安全生產主體責任。一要認真吸取本次事故教訓，認真分析查找事故暴露出的問題，組織本轄區使用類似機械手的單位開展事故警示教育；二要加大監督執法力度，針對設備防護器具開展有針對性的執法檢查活動，督促轄區相關單位完善設備防護措施，加強安全設備操作管理，有效防范機械傷害事故的發生。