文山南鷹學校九年級學生__________，在畢業(yè)升學考試期間，學生及家長主動要求不跟隨學校統(tǒng)一食宿由家長全權負責該考生的應考事務和赴考安全。為保障學生的安全，保證學生按時安全赴考，經家長、學校、學生三方磋商，達成如下協(xié)議：

　　1、學生家長或委托監(jiān)護人，在學生考試期間包括往返路途中的一切事務，要加強管理，保障學生的人身和錢物安全，任何安全事故，學校概不負責。

　　2、學生家長或委托監(jiān)護人，要做好考生的食宿等服務工作，保證考生的睡眠和飲食，保證考生按時安全赴考，任何影響考生考試的事故，學校概不負責。

　　3、學生家長或委托監(jiān)護人，必須每堂考試前20分鐘送學生到考場并親自交給帶隊教師；在學生每堂考試結束返家后，家長親自到考點接考生回家，回家途中要加強管理，嚴禁上網吧和游戲廳及私自下河下塘洗澡，防范一切安全事故，出現(xiàn)任何安全事故，學校概不負責。

　　4、學生家長或委托監(jiān)護人，要保持與學校領隊聯(lián)系暢通，以便提供可能的幫助。

　　5、此責任書一式二份，學校、家長各執(zhí)一份，雙方簽字生效。

班主任_____________

家長（委托監(jiān)護人）_____________

學生_______________

　　                                文山南鷹學校

                                    2015年6月    日