?????? 小學:

我的孩子???? ,性別?? ，今年? 歲，在 年級?? 班就讀。 通過平時的安全教育訓練和一學期的家長監視下獨自回家的強化訓練，孩子有很強的安全意識，我們監護人工作繁忙時有時不能及時接孩子，因此，我們監護人決定從即日起如果不能及時接孩子時讓孩子放學后自己回家，孩子放學后回家在校外的一切安全問題由我們全權負責，一切安全責任皆與老師與學校無關。同時我也會繼續加強對孩子的安全教育工作。

特立此書為證！?
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??? 承諾人：?????????????????????????
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年 月 日
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