根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合我科實際情況，制定《放射科質量與安全管理工作方案》。
一.建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。
1.提高各級影像專業技術水平；
2.改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；
3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；
4.通過代價—危害—利益分析，順利開展放射診療安全管理委員會工作。
二.放射科質控小組負責制定質量保證管理制度和實施細則，科室質量管理員負責科室質量控制和日常的質量管理工作。
三.科室質控小組以下列法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童X射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。
四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。科室質控小組要組織全科人員認真學習，放射診療管理委員會派專人監督檢查執行情況。
五.根據我科實際情況，有多年工作經驗的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治醫師或以上職稱的醫師審核簽發。每天實行醫師、技師24小時值班。
六.重要、疑難的投照技術方案是由當班醫師、技師共同進行確定，原則上由醫師為主導。在造影全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即聯系科室高級醫師、護師及時處理，同時聯系急診科派人參加處理。
七.堅持集體讀片和會診制度。每周五為讀片時間，由科主任或副主任醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。
八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經科主任或上級醫師簽發，所有住院醫師值中、晚班的診斷報告必須延時審閱，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。
九.凡是透視發現有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。
十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期五向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。
十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件，是放射科工作成果的表現形式，也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。
1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。保持圖像顯示器的清潔，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對信息中的片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。
2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。
3．承諾出報告時間：（1）不需預約的X線報告：急診≤30分鐘，普通≤1小時；
（2）預約的造影報告：檢查當日領取圖文報告。
十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：
1.首先對每個病灶進行分析，盡可能確定其病理性質。
2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。
3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥50％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。
4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。
5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上注意檢查、報告時間是否完善。
十三.每月最末一日，科室質控小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。
十四.攝片技術、照片質量是X線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本科業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。
1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由夜班質控成員組織評片，實事求是地評判各項質量指標，圖像評價作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《X線影片質量標準》，優良片率要達到≥90%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。
2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：
（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。
（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。
（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。
3.部分病例投照前要向患者解釋、訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。
4.檢查完畢要認真填寫簽名記錄，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。
5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。
6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的報告交給臨床醫師幫組診斷。
十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的保養和維護。
1.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。
2.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。
十六.影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。
1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單故障。
2.嚴格執行激光相機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上盒蓋， 保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關差錯事故標準處理。
3.IDC機器IP板要保持清潔。禁止打開IP板長時間暴露，應保持無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。
十七.做特殊造影時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意念。   
1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行碘劑造影檢查。
2.檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％碘海醇，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。
3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發生的可能。
4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。
5.造影檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。
6.每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。
7.造影檢查完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現造影劑延遲反應。
十八.X線機房內應備有充足的醫技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作。
十九.登記室人員應嚴格執行登記室工作制度和借片制度，認真編寫X線號，防止錯號重號，并詢問是否有舊號、便與舊片對比。要及時將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影或增強時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。