本人是專業從事危險化學品安全評價工作的，在近年承接的安全評價項目中很少有發生死亡事故的，唯一發生死亡事故的是在檢維修作業進入反應釜而發生人員死亡的二起事故。下面對這二起事故的概況作簡單介紹，并從企業管理角度對開具有限空間作業票證、企業對安全評價報告的認知角度進行分析。
        案例一：
        事故經過：某染料中間體生產企業，MF生產車間10m3縮合反應鍋在2008年4月10日檢修過程中發生了檢維修安全事故。一名檢維修作業人員進入縮合反應釜后中毒窒息死亡。
        事故原因：直接原因是該反應釜使用的有毒有害物料有甲醛等，企業未開具受限空間安全作業證、反應釜氣體濃度未經檢測合格，就進入反應釜。間接原因是安全管理不善，連最起碼的作業票證管理制度都未在實施。
        事故處理：分管廠家調離該管理崗位，下崗待業。
        案例二：
        事故經過：某醫藥中間體生產企業中試車間，中試車間生產的產品生產工藝及設備設施一般需要根據產品的質量指標需經常進行修正，設備設施的檢維修是外包給專業廠家進行的。2009年3月16日該中試車間根據產品的性能需要調整反應釜的攪拌槳，結果作業人員在昨天已進入的反應釜內繼續作業，發生中毒窒息死亡事故。昨天進入該反應釜已經進行了有毒物質濃度的檢測，并開具了受限空間安全作業證，但是在3月16日未重新開具受限空間安全作業證就進入反應釜。該反應釜使用劇毒品氯氣等。
        事故原因：直接原因是受限空間安全作業證已過有效期，未重新開具，未對反應釜內的有毒物質進行定時檢測。間接原因是安全管理不善，已制訂作業票證管理制度，但是該作業票證管理制度制訂不全、未按照規范的要求在實施。
        事故處理：該醫藥中間體生產企業的總經理、廠長、安環部長全部下崗待業。
        以上二例事故案例具有共同點，均為進入有限空間作業、作業人員均發生中毒窒息死亡，直接原因均是有限空間的有毒有害物質的濃度超標造成人員中毒死亡。
        AQ標準對有限空間作業票證的要求作出了明確的規定，具體內容詳見AQ 3028—2008《化學品生產單位受限空間作業安全規范》，下面對關鍵的幾點進行歸納：
        （1）安全隔絕：
        ①受限空間與其他系統連通的可能危及安全作業的管道應采取有效隔離措施；
        ②管道安全隔絕可采用插入盲板或拆除一段管道進行隔絕，不能用水封或關閉閥門等代替盲板或拆除管道；
        ③與受限空間相連通的可能危及安全作業的孔、洞應嚴密封堵；
        ④受限空間帶有攪拌器等用電設備時，應在停機后切斷電源，上鎖并加掛警示牌；
        ⑤受限空間作業前，應根據受限空間盛裝（過）的物料的特性，對受限空間進行清洗或置換，并達到下列要求：氧含量一般為18%～21%，在富氧環境下不得大于23.5%；有毒氣體（物質）濃度應符合GBZ 2 的規定可燃氣體濃度：當被測氣體或蒸氣的爆炸下限大于等于4%時，其被測濃度不大于0.5%（體積百分數）；當被測氣體或蒸氣的爆炸下限小于4%時，其被測濃度不大于0.2%（體積百分數）。
        （2）監測：
        ①作業前30 min 內，應對受限空間進行氣體采樣分析，分析合格后方可進入；
        ②分析儀器應在校驗有效期內，使用前應保證其處于正常工作狀態；
        ③采樣點應有代表性，容積較大的受限空間，應采取上、中、下各部位取樣；
        ④作業中應定時監測，至少每2 h 監測一次，如監測分析結果有明顯變化，則應加大監測頻率；作業中斷超過30 min 應重新進行監測分析，對可能釋放有害物質的受限空間，應連續監測。情況異常時應立即停止作業，撤離人員，經對現場處理，并取樣分析合格后方可恢復作業；
        （3）個體防護措施：
        受限空間經清洗或置換不能達到（1）中⑤的要求時，應采取相應的防護措施方可作業：
        ①在缺氧或有毒的受限空間作業時，應佩戴隔離式防護面具，必要時作業人員應拴帶救生繩；
        ②在易燃易爆的受限空間作業時，應穿防靜電工作服、工作鞋，使用防爆型低壓燈具及不發生火花的工具；
        ③在有酸堿等腐蝕性介質的受限空間作業時，應穿戴好防酸堿工作服、工作鞋、手套等護品。
        （4）《受限空間安全作業證》的管理：
        ①明確作業負責人、監護人員、作業人員、審批人員的職責。
        ②《作業證》由作業單位負責辦理。
        ③《作業證》所列項目應逐項填寫，安全措施欄應填寫具體的安全措施；《作業證》應由受限空間所在單位負責人審批。
        ④一處受限空間、同一作業內容辦理一張《作業證》，當受限空間工藝條件、作業環境條件改變時，應重新辦理《作業證》。
        ⑤《作業證》一式三聯，一、二聯分別由作業負責人、監護人持有，第三聯由受限空間所在單位存查，《作業證》保存期限至少為1 年。
        結合二個事故案例與AQ 3028—2008《化學品生產單位受限空間作業安全規范》，我們可以得出進入反應釜作業造成作業人員死亡的主要原因是管理原因，沒有把《化學品生產單位受限空間作業安全規范》相關的要求在生產實踐中進行落實，所以無論是什么企業凡是涉及同上述二種事故案例相似的情況時，均應嚴格制定受限空間安全管理制度，制度的制訂及實施均應嚴格按照《化學品生產單位受限空間作業安全規范》的要求并結合企業的實際情況。
        另外由于本人是從事安全評價工作的，目前整個環境普遍認為安全評價純粹是為了政府部門取證需要，普遍認為是沒有技術含量的、無用的。現在就結合以上二個事故案例及此二個項目的安全評價報告進行說明，目前的安全評價沒有得到企業單位真正的認識，企業沒有真正利用好安評報告的作用。
        案例一是某染料中間體生產企業檢維修作業人員進入縮合反應釜后發生的中毒窒息死亡事故，該事故是在試生產期間發生的。該項目是嚴格實行安全三同時的，所以委托安評機構編制了安全預評價報告（以下簡稱預評價報告），報告經專家評審后進行了修改完善。在該預評價報告的第三章危險有害因素分析中已經清晰分析了進入反應釜的危險性：“進入反應釜進行檢維修作業前若未按規定進行有效有毒物質的檢測、未開具有效的作業票證等，均易造成作業人員的中毒窒息等死亡事故。”在安全對策措施章節的內容中對“防中毒、缺氧、窒息的對策措施”提出了有針對性的安全對策措施“在罐內、反應釜等的設備內作業時，必須有事先的應急預案，并做好專人監護工作、做好各類作業票的管理。”如果企業能夠認真學習預評價報告，能夠把預評價報告提出的安全對策措施逐條進行落實，就不會發生進入10m3縮合反應鍋的中毒窒息死亡事故。
        案例二是某醫藥中間體生產企業中試車間作業人員連續進入反應釜，未連續辦理受限空間安全作業證，而發生中毒窒息死亡事故。該醫藥中間體生產企業發生事故的是中試車間，該中試車間是經過安全現狀評價的，在該項目的安全現狀評價中第三章的危險有害因素分鐘對“檢維修”作業專門章節進行了危險性分析，其中對中毒窒息的分析有“如作業場所存在設備泄漏，會引起檢維修人員窒息中毒”、“ 進入置換不徹底或者是氧含量不合格的容器、設備，也會發生人員窒息中毒”，應該說該分析直接掐到了案例二的關鍵性要素。所以針對案例二的醫藥中間體生產企業管理者若能認真學習該中試車間的安全現狀評價報告，把現狀評價報告中危險性分析的相關內容能夠逐條理解并落實到位，就不會發生人員中毒死亡的事故。
        以上事故案例的教訓是慘痛的，企業必須加強自身的安全管理，嚴格落實每項安全管理制度，并應根據企業的自身情況，事故案例（包括本企業與其它企事業單位的事故案例），最新的法律、法規、規章、規范性文件及各類標準及時修正各項安全管理制度并加以落實。重視每次的安全評價，尊重安全評價人員提出的每條意見與建議并逐條加以落實。本著“安全只有不斷地完善、沒有句號”的觀點與理念，不斷地完善企業的安全措施，減少各類安全事故的發生。