2018年6月20日10時20分許，位于黃島區薛家島街道辦事處的青島北海船舶重工有限責任公司8號碼頭OC400K-1#船內，外包單位徐州奧博特船舶工程有限公司油漆主管丁桂勇在8S壓載艙檢查工作時，從空艙第二層豎梯墜落，經搶救無效死亡，直接經濟損失（不含事故罰款）約130萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第236號令）的有關規定及青島市黃島區人民政府《關于授權區安監執法局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2017]1號）文件要求，由區安監執法局牽頭，組織開發區公安分局、區工信局、區總工會和薛家島街道辦事處等部門和單位成立黃島區政府事故調查組，并邀請區監察委派員參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故發生的經過及事故原因，人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位及項目基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.發包單位。

青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱北船公司），成立于2002年1月14日，注冊資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊類型為其他有限責任公司，住所為青島市經濟技術開發區漓江東路369號。經營范圍：普通貨運（道路運輸許可證 有效期限以許可證為準）。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，非標準機械設備制造，海上平臺制造、修理，金屬結構橋架、罐制造，機械加工，技術服務及售后服務（上述經營范圍涉及許可證的憑許可證經營）。

2.承包單位。

徐州奧博特船舶工程有限公司（以下簡稱奧博特公司），成立于2018年1月9日，法定代表人：陳本林，類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊資本：人民幣200萬元整，位于徐州市豐縣歡口鎮工業園區164號。經營范圍：船舶建造與維修；船舶信息咨詢服務；船舶修理裝飾；鋼結構制作；鉚焊加工；腳手架搭設；機電設備維修；船舶清倉服務；機械設備加工；船用物資材料、五金機電、建材、勞保用品、日用百貨銷售；防腐工程施工；海洋工程施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

項目基本情況

奧博特公司與北船公司是長期合作關系，每年簽訂合同，2018年5月28日簽訂《青島北海船舶重工有限責任公司工程合作協議書（2018年度）》（協議編號：BHC-2018-Z62），工程合作范圍：“船舶修理（制造）”工程中的涂裝工程、腳手架搭拆工程。協議有效期：自2018年6月1日始，至2019年5月31日止。

2017年7月31日，北船公司與奧博特公司簽訂了《船舶建造外包工程施工合同》（合同編號：OC400K-1-TZ-082），約定工程分包項目為壓載艙1S-7S共10個、8S空艙（即事發區域）、管隧艙（08-16環段）、8、10、12、14上下壁墩、S面外板合攏階段涂裝，工位是1#塢總組場地。

二、現場勘查情況

因事故發生位置位于8S壓載艙內，事故現場無直接目擊者且無視頻監控，現場勘查具體內容如下：1、可見死者丁桂勇所戴安全帽墜落在二層鋼直梯下方的中轉平臺上；2、中轉平臺護欄上照明燈的照射角度位置發生變化，疑因死者丁桂勇在墜落過程中發生撞擊所致；3、事發位置從甲板往下鋼直梯（分段）高度分別為3.05米、4.14米（疑似墜落地點）、4.95米、2.325米、4.455米、4.01米，推測死者丁桂勇墜落高度約16米，依據《固定式鋼梯及平臺安全要求第1部分：鋼直梯》（GB4053.1-2009）5.3.2條的規定“單梯段高度大于7米時，應設置安全護籠”，因此事發位置未設置安全護籠，符合相關規定。

三、安全管理情況

（一）各公司安全管理情況

1、奧博特公司。該公司現場負責人是王為新，負責該區域全面事務；丁桂勇為油漆主管（勞動合同于2018年3月2日簽訂，從事油漆主管崗位工作），主要工作職責是對施工現場進行檢查巡視，事發當天正在8S壓載艙進行巡視；項目上配備了兩名安全管理人員蘇鵬和方振華，均有安全管理人員資格證。

公司制定了安全責任制，明確了總經理、現場負責人、項目經理、生產主管等各級人員在安全生產管理中的安全責任；公司制定了安全生產教育、培訓制度，生產安全事故隱患排查治理辦法，安全事故應急預案，勞動防護用品配備和管理制度等，其中《生產安全事故隱患排查治理辦法》規定公司事故隱患的排查是由公司各部門履行職責進行檢查和巡視，《安全生產教育、培訓制度》規定新進廠的職工必須經過三級安全教育后，方能安排到生產崗位進行生產活動，并要有專人負責，以老帶新，包教包會。制定的《密閉艙室噴漆作業安全操作規程》中要求辦理有效的噴漆作業申請，噴漆人員絕對服從主管的統一指揮、安排。《勞動防護用品配備和管理制度》規定公司要嚴格按照發放標準的規定發放，按照不同工種、不同勞動條件發給職工個人防護用品，安全員要經常檢查各班組長計劃實施情況，并指導各單位搞好防護用品的管理工作。

2018年3月1日-3日，奧博特公司對丁桂勇進行了三級安全教育培訓，但未進行考核。經查閱該公司2018年勞動防護用品領用明細，顯示丁桂勇領取過安全帽、安全帶。

2、北船公司。

制定了事故隱患排查治理制度、高處作業管理規定、OC400K-1礦砂船HSE管理計劃，其中OC400K-1礦砂船HSE管理計劃明確了項目HSE方針、HSE組織及其職責、HSE檢查、項目HSE檢查等，HSE組織及其職責中明確HSE項目負責人、生產運行部項目主管、各級生產負責人、區域安全主管、承包商/分包商場地管理和監督等職責；項目HSE檢查分為隨即檢查和定期檢查，要求檢查要形成檢查報告，對于檢查中發現的問題應明確糾正措施，責任人和時間表，并有專人對整改完成情況進行驗證。

事發區域屬于船舶涂裝工程部管理，根據北船公司安全生產組織體系，由公司安全環境部實行一級管理。公司配備安全員90余名，6月20日當天負責出事區域的安全員是唐珂。

6月20日，北船公司安全員唐珂為奧博特公司辦理了“密閉艙室噴涂作業申請、審批單”，噴涂部位包括8S壓載艙，噴涂時間為6月20日8時至17時。

2018年5月28日，北船公司與奧博特公司簽訂了《職業健康安全及環境保護協議》，協議中約定北船公司的安全生產責任為審核奧博特公司職工安全生產教育的情況，審核奧博特公司配置的勞動防護用品是否合格齊備以及滿足施工需求的情況等。

2018年3月11日、12日，北船公司對丁桂勇等人通過講課及觀看影音材料的方式對其進行了安全教育培訓，并組織進行了考試。

8S壓載艙的安全巡查工作由北船公司區域安全主管唐珂負責，當天巡查中發現7艙右垃圾箱滿載未及時吊下船，已通知作業區整改，現場已整改。

（二）政府部門安全監管情況

2017年11月15日，區工業和信息化局下發了《關于組織開展船舶工業安全生產通知》，并于11月17日對北船公司安全管理現狀、生產車間現場等方面進行了安全生產檢查，發現3處安全隱患并要求其整改。

2018年4月8日，下發了《關于組織造修船企業開展安全生產自查的通知》，要求船舶海工企業認真開展自查自糾。

2018年4月8日，向北船公司下達了《關于提報安全生產暗查暗訪發現問題整改情況的通知》，并督促北船公司4月10日前整改完畢。

2018年8月6日，下發《關于做好船舶海工企業分包商管理的通知》，督促船舶海工企業規范分包商經營行為，督促其做好安全生產工作。

四、事故經過、現場處置和善后情況

（一）事故發生經過

2018年6月20日上午，在青島北海船舶重工有限公司8號碼頭在建的40萬噸OC400K-1#船8S壓載艙內，外包公司徐州奧博特船舶工程有限公司劉瑞霞油漆班組在艙底進行涂裝收尾補修作業。10時20分左右，在艙底作業的該班組員工聽到有重物墜落聲音，抬頭看時發現，艙內照明燈的電線在晃動，然后看到有物體掉下，班長劉瑞霞便去查看情況，發現墜物是一只鞋，班組員工又發現在艙內上層行走通道下方的鋼直梯中轉平臺上有一安全帽，意識到可能是有人掉下來了，該班組員工李樹龍正好在鋼直梯旁，就向上爬去看看情況。當李樹龍爬到艙底上方一層平臺時，發現奧博特公司油漆主管丁桂勇側臥在平臺上丁桂勇手中拿著手電，周圍地上散落有一些錢包等個人物品，李樹龍就趕緊電話報告奧博特公司現場經理王為新。王為新接到報告后，立即趕往事發現場，并電話向北船公司報告情況。

10時30分左右，北船公司安環部、保衛部、涂裝部等負責人及救援人員到達現場組織救援。11時35分，救援人員將丁桂勇用軟體擔架抬出艙外，120急救人員立即現場搶救，至11時50分宣布搶救無效死亡。

（二）現場應急處置與善后情況

接報后，開發區公安分局、區安監執法局和薛家島街道辦事處相關負責人及工作人員趕到事故現場進行處置。

薛家島街道辦事處負責協調做好死者善后和家屬安撫工作，至6月26日死者善后及賠償工作完成。

事故造成的人員傷亡

此次事故造成1人死亡，直接經濟損失（不含事故罰款）130萬余元，主要用于事故賠償及善后處理。

五、事故發生的原因和事故性質

事故調查組依據現場勘查及取證資料，結合現場人員筆錄、專家組意見，綜合分析事故發生原因如下：

（一）直接原因

丁桂勇巡視檢查作業過程中，行至8S壓載艙艙內上層行走通道下方的鋼直梯時，攀爬鋼直梯時，未正確佩戴安全帽，不慎出現脫手，身體外傾進而失衡從鋼直梯上墜落至艙底上方一層平臺處。

（二）間接原因

徐州奧博特船舶工程有限公司。落實企業安全生產主體責任不到位，對安全風險辨識不到位，未制定巡檢作業安全操作規程，巡檢作業安全保護措施不到位，對作業現場的監督管理不到位，未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用安全帽；開展安全教育培訓不到位，未對人員進行安全考核。

（三）事故性質

經事故調查組對事故綜合分析認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）免于追究責任人員

丁桂勇，未正確佩戴安全帽，冒險攀爬鋼直梯，不慎脫手導致此次事故發生，因其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）行政處罰建議

1.徐州奧博特船舶工程有限公司，落實企業安全生產主體責任不到位。對安全風險辨識不到位，未制定巡檢作業安全操作規程，巡檢作業安全保護措施不到位，對作業現場的監督管理不到位，未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用安全帽;開展安全教育培訓不到位，未對人員進行安全考核。對事故的發生負有主要責任。建議區安監執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2.陳本林，徐州奧博特船舶工程有限公司法定代表人。履行公司主要負責人安全生產管理職責不到位，未能認真開展安全生產檢查工作，督促、檢查作業現場的安全生產工作不到位，安全風險辨識不到位，對事故的發生負有直接領導責任。建議區安監執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

（三）其他處理建議

王為新，徐州奧博特船舶工程有限公司現場負責人。對作業現場監督管理不到位，建議公司按照其內部規定對其作出處理，并將處理結果報區安監執法局備案。

七、事故防范和整改措施

（一）徐州奧博特船舶工程有限公司要以此次事故為警示教育，認真履行安全生產主體責任，制定巡檢作業安全操作規程；加強對從業人員（包括管理人員）的安全教育培訓，做好不培訓不上崗，培訓不到位也絕不上崗；加大安全風險的辨識力度，建立臺賬，并定期開展安全檢查，確保風險成不了隱患，隱患出不了事故；應結合此次事故教訓進行教育培訓，讓人人意識到安全帽正確佩戴及使用的重要性。

（二）北船公司。要加強對外包單位的監督管理，督促其從安全生產責任制、安全生產規章制度、安全教育培訓、特種作業人員持證上崗等方方面面開展自查自糾，監督其落實到位；同時要將此次事故教訓傳達到廠內其余外包單位，促其舉一反三，確保類似事故不再發生。