2018年6月20日10時20分許，位于黃島區(qū)薛家島街道辦事處的青島北海船舶重工有限責(zé)任公司8號碼頭OC400K-1#船內(nèi)，外包單位徐州奧博特船舶工程有限公司油漆主管丁桂勇在8S壓載艙檢查工作時，從空艙第二層豎梯墜落，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）約130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府第236號令）的有關(guān)規(guī)定及青島市黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2017]1號）文件要求，由區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭，組織開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)工信局、區(qū)總工會和薛家島街道辦事處等部門和單位成立黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)察委派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位及項目基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.發(fā)包單位。

青島北海船舶重工有限責(zé)任公司（以下簡稱北船公司），成立于2002年1月14日，注冊資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊類型為其他有限責(zé)任公司，住所為青島市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)漓江東路369號。經(jīng)營范圍：普通貨運（道路運輸許可證 有效期限以許可證為準(zhǔn)）。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，非標(biāo)準(zhǔn)機械設(shè)備制造，海上平臺制造、修理，金屬結(jié)構(gòu)橋架、罐制造，機械加工，技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)（上述經(jīng)營范圍涉及許可證的憑許可證經(jīng)營）。

2.承包單位。

徐州奧博特船舶工程有限公司（以下簡稱奧博特公司），成立于2018年1月9日，法定代表人：陳本林，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），注冊資本：人民幣200萬元整，位于徐州市豐縣歡口鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)164號。經(jīng)營范圍：船舶建造與維修；船舶信息咨詢服務(wù)；船舶修理裝飾；鋼結(jié)構(gòu)制作；鉚焊加工；腳手架搭設(shè)；機電設(shè)備維修；船舶清倉服務(wù)；機械設(shè)備加工；船用物資材料、五金機電、建材、勞保用品、日用百貨銷售；防腐工程施工；海洋工程施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

項目基本情況

奧博特公司與北船公司是長期合作關(guān)系，每年簽訂合同，2018年5月28日簽訂《青島北海船舶重工有限責(zé)任公司工程合作協(xié)議書（2018年度）》（協(xié)議編號：BHC-2018-Z62），工程合作范圍：“船舶修理（制造）”工程中的涂裝工程、腳手架搭拆工程。協(xié)議有效期：自2018年6月1日始，至2019年5月31日止。

2017年7月31日，北船公司與奧博特公司簽訂了《船舶建造外包工程施工合同》（合同編號：OC400K-1-TZ-082），約定工程分包項目為壓載艙1S-7S共10個、8S空艙（即事發(fā)區(qū)域）、管隧艙（08-16環(huán)段）、8、10、12、14上下壁墩、S面外板合攏階段涂裝，工位是1#塢總組場地。

二、現(xiàn)場勘查情況

因事故發(fā)生位置位于8S壓載艙內(nèi)，事故現(xiàn)場無直接目擊者且無視頻監(jiān)控，現(xiàn)場勘查具體內(nèi)容如下：1、可見死者丁桂勇所戴安全帽墜落在二層鋼直梯下方的中轉(zhuǎn)平臺上；2、中轉(zhuǎn)平臺護欄上照明燈的照射角度位置發(fā)生變化，疑因死者丁桂勇在墜落過程中發(fā)生撞擊所致；3、事發(fā)位置從甲板往下鋼直梯（分段）高度分別為3.05米、4.14米（疑似墜落地點）、4.95米、2.325米、4.455米、4.01米，推測死者丁桂勇墜落高度約16米，依據(jù)《固定式鋼梯及平臺安全要求第1部分：鋼直梯》（GB4053.1-2009）5.3.2條的規(guī)定“單梯段高度大于7米時，應(yīng)設(shè)置安全護籠”，因此事發(fā)位置未設(shè)置安全護籠，符合相關(guān)規(guī)定。

三、安全管理情況

（一）各公司安全管理情況

1、奧博特公司。該公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人是王為新，負(fù)責(zé)該區(qū)域全面事務(wù)；丁桂勇為油漆主管（勞動合同于2018年3月2日簽訂，從事油漆主管崗位工作），主要工作職責(zé)是對施工現(xiàn)場進行檢查巡視，事發(fā)當(dāng)天正在8S壓載艙進行巡視；項目上配備了兩名安全管理人員蘇鵬和方振華，均有安全管理人員資格證。

公司制定了安全責(zé)任制，明確了總經(jīng)理、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、項目經(jīng)理、生產(chǎn)主管等各級人員在安全生產(chǎn)管理中的安全責(zé)任；公司制定了安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)制度，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法，安全事故應(yīng)急預(yù)案，勞動防護用品配備和管理制度等，其中《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》規(guī)定公司事故隱患的排查是由公司各部門履行職責(zé)進行檢查和巡視，《安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)制度》規(guī)定新進廠的職工必須經(jīng)過三級安全教育后，方能安排到生產(chǎn)崗位進行生產(chǎn)活動，并要有專人負(fù)責(zé)，以老帶新，包教包會。制定的《密閉艙室噴漆作業(yè)安全操作規(guī)程》中要求辦理有效的噴漆作業(yè)申請，噴漆人員絕對服從主管的統(tǒng)一指揮、安排。《勞動防護用品配備和管理制度》規(guī)定公司要嚴(yán)格按照發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定發(fā)放，按照不同工種、不同勞動條件發(fā)給職工個人防護用品，安全員要經(jīng)常檢查各班組長計劃實施情況，并指導(dǎo)各單位搞好防護用品的管理工作。

2018年3月1日-3日，奧博特公司對丁桂勇進行了三級安全教育培訓(xùn)，但未進行考核。經(jīng)查閱該公司2018年勞動防護用品領(lǐng)用明細(xì)，顯示丁桂勇領(lǐng)取過安全帽、安全帶。

2、北船公司。

制定了事故隱患排查治理制度、高處作業(yè)管理規(guī)定、OC400K-1礦砂船HSE管理計劃，其中OC400K-1礦砂船HSE管理計劃明確了項目HSE方針、HSE組織及其職責(zé)、HSE檢查、項目HSE檢查等，HSE組織及其職責(zé)中明確HSE項目負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)運行部項目主管、各級生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、區(qū)域安全主管、承包商/分包商場地管理和監(jiān)督等職責(zé)；項目HSE檢查分為隨即檢查和定期檢查，要求檢查要形成檢查報告，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)明確糾正措施，責(zé)任人和時間表，并有專人對整改完成情況進行驗證。

事發(fā)區(qū)域?qū)儆诖巴垦b工程部管理，根據(jù)北船公司安全生產(chǎn)組織體系，由公司安全環(huán)境部實行一級管理。公司配備安全員90余名，6月20日當(dāng)天負(fù)責(zé)出事區(qū)域的安全員是唐珂。

6月20日，北船公司安全員唐珂為奧博特公司辦理了“密閉艙室噴涂作業(yè)申請、審批單”，噴涂部位包括8S壓載艙，噴涂時間為6月20日8時至17時。

2018年5月28日，北船公司與奧博特公司簽訂了《職業(yè)健康安全及環(huán)境保護協(xié)議》，協(xié)議中約定北船公司的安全生產(chǎn)責(zé)任為審核奧博特公司職工安全生產(chǎn)教育的情況，審核奧博特公司配置的勞動防護用品是否合格齊備以及滿足施工需求的情況等。

2018年3月11日、12日，北船公司對丁桂勇等人通過講課及觀看影音材料的方式對其進行了安全教育培訓(xùn)，并組織進行了考試。

8S壓載艙的安全巡查工作由北船公司區(qū)域安全主管唐珂負(fù)責(zé)，當(dāng)天巡查中發(fā)現(xiàn)7艙右垃圾箱滿載未及時吊下船，已通知作業(yè)區(qū)整改，現(xiàn)場已整改。

（二）政府部門安全監(jiān)管情況

2017年11月15日，區(qū)工業(yè)和信息化局下發(fā)了《關(guān)于組織開展船舶工業(yè)安全生產(chǎn)通知》，并于11月17日對北船公司安全管理現(xiàn)狀、生產(chǎn)車間現(xiàn)場等方面進行了安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)3處安全隱患并要求其整改。

2018年4月8日，下發(fā)了《關(guān)于組織造修船企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查的通知》，要求船舶海工企業(yè)認(rèn)真開展自查自糾。

2018年4月8日，向北船公司下達(dá)了《關(guān)于提報安全生產(chǎn)暗查暗訪發(fā)現(xiàn)問題整改情況的通知》，并督促北船公司4月10日前整改完畢。

2018年8月6日，下發(fā)《關(guān)于做好船舶海工企業(yè)分包商管理的通知》，督促船舶海工企業(yè)規(guī)范分包商經(jīng)營行為，督促其做好安全生產(chǎn)工作。

四、事故經(jīng)過、現(xiàn)場處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月20日上午，在青島北海船舶重工有限公司8號碼頭在建的40萬噸OC400K-1#船8S壓載艙內(nèi)，外包公司徐州奧博特船舶工程有限公司劉瑞霞油漆班組在艙底進行涂裝收尾補修作業(yè)。10時20分左右，在艙底作業(yè)的該班組員工聽到有重物墜落聲音，抬頭看時發(fā)現(xiàn)，艙內(nèi)照明燈的電線在晃動，然后看到有物體掉下，班長劉瑞霞便去查看情況，發(fā)現(xiàn)墜物是一只鞋，班組員工又發(fā)現(xiàn)在艙內(nèi)上層行走通道下方的鋼直梯中轉(zhuǎn)平臺上有一安全帽，意識到可能是有人掉下來了，該班組員工李樹龍正好在鋼直梯旁，就向上爬去看看情況。當(dāng)李樹龍爬到艙底上方一層平臺時，發(fā)現(xiàn)奧博特公司油漆主管丁桂勇側(cè)臥在平臺上丁桂勇手中拿著手電，周圍地上散落有一些錢包等個人物品，李樹龍就趕緊電話報告奧博特公司現(xiàn)場經(jīng)理王為新。王為新接到報告后，立即趕往事發(fā)現(xiàn)場，并電話向北船公司報告情況。

10時30分左右，北船公司安環(huán)部、保衛(wèi)部、涂裝部等負(fù)責(zé)人及救援人員到達(dá)現(xiàn)場組織救援。11時35分，救援人員將丁桂勇用軟體擔(dān)架抬出艙外，120急救人員立即現(xiàn)場搶救，至11時50分宣布搶救無效死亡。

（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置與善后情況

接報后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局和薛家島街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員趕到事故現(xiàn)場進行處置。

薛家島街道辦事處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好死者善后和家屬安撫工作，至6月26日死者善后及賠償工作完成。

事故造成的人員傷亡

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）130萬余元，主要用于事故賠償及善后處理。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組依據(jù)現(xiàn)場勘查及取證資料，結(jié)合現(xiàn)場人員筆錄、專家組意見，綜合分析事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

丁桂勇巡視檢查作業(yè)過程中，行至8S壓載艙艙內(nèi)上層行走通道下方的鋼直梯時，攀爬鋼直梯時，未正確佩戴安全帽，不慎出現(xiàn)脫手，身體外傾進而失衡從鋼直梯上墜落至艙底上方一層平臺處。

（二）間接原因

徐州奧博特船舶工程有限公司。落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對安全風(fēng)險辨識不到位，未制定巡檢作業(yè)安全操作規(guī)程，巡檢作業(yè)安全保護措施不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督管理不到位，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帽；開展安全教育培訓(xùn)不到位，未對人員進行安全考核。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故綜合分析認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

丁桂勇，未正確佩戴安全帽，冒險攀爬鋼直梯，不慎脫手導(dǎo)致此次事故發(fā)生，因其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）行政處罰建議

1.徐州奧博特船舶工程有限公司，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對安全風(fēng)險辨識不到位，未制定巡檢作業(yè)安全操作規(guī)程，巡檢作業(yè)安全保護措施不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督管理不到位，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帽;開展安全教育培訓(xùn)不到位，未對人員進行安全考核。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2.陳本林，徐州奧博特船舶工程有限公司法定代表人。履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能認(rèn)真開展安全生產(chǎn)檢查工作，督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，安全風(fēng)險辨識不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

（三）其他處理建議

王為新，徐州奧博特船舶工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，建議公司按照其內(nèi)部規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

七、事故防范和整改措施

（一）徐州奧博特船舶工程有限公司要以此次事故為警示教育，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定巡檢作業(yè)安全操作規(guī)程；加強對從業(yè)人員（包括管理人員）的安全教育培訓(xùn)，做好不培訓(xùn)不上崗，培訓(xùn)不到位也絕不上崗；加大安全風(fēng)險的辨識力度，建立臺賬，并定期開展安全檢查，確保風(fēng)險成不了隱患，隱患出不了事故；應(yīng)結(jié)合此次事故教訓(xùn)進行教育培訓(xùn)，讓人人意識到安全帽正確佩戴及使用的重要性。

（二）北船公司。要加強對外包單位的監(jiān)督管理，督促其從安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員持證上崗等方方面面開展自查自糾，監(jiān)督其落實到位；同時要將此次事故教訓(xùn)傳達(dá)到廠內(nèi)其余外包單位，促其舉一反三，確保類似事故不再發(fā)生。