有限空間所在單位負責項目欄

有限空間所在單位：

有限空間名稱：

檢修作業內容：

有限空間主要介質：

作業時間：          年     月     日    時起至              年     月     日     時止

隔絕安全措施：

確認人簽字：

負責人：                                                                          

                                                                                               年     月    日

作業單位負責項目欄

作業單位：

作業負責人：

作業監護人：

作業中可能產生的有害物質：

作業安全措施（包括搶救后備措施）：

                                              確認人簽字：

負責人：                                                    

                                                     年     月     日

采樣分析

分析項目

有毒有

害介質

可燃氣

氧含量

取樣時間

取樣部位

分析人

分析標準

分析數據

審批意見：

  批準人：                  年     月     日