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安全管理網

有限空間作業審批表（樣表）

　　
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工作內容：作業地點：
作業單位：
作業負責人：安全監護人：
作業人員：
作業時間：?? 月?? 日?? 時?? 分 至?? 月?? 日?? 時?? 分
序號安全措施主要內容確認人簽字
1作業人員安全交底

2氧氣濃度、有害氣體檢測

3通風措施

4個人防護用品使用

5照明措施

6應急器材配備

7現場監護

8其他補充措施

作業安全條件及措施確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業負責人：???????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日
企業授權審批部門審批意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽發人：???????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日





（此表一式二份，第一聯審批部門保留，第二聯作業單位保留）

注：該審批表是進入有限空間作業的依據，不得涂改且要求審批部門存檔時間至少一年。

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