事件發生時間

?? 年?? 月??日??時??分

報告人電話

事故持續事件

時???分

報告人職務

事故地點/部位

泄露物質的危險特性

消除泄露物質危害的物質名稱

危害情況

人員傷亡

設備受損

死亡

重傷

輕傷

建筑物受損

財產損失情況

波及范圍（m）

居民設施損壞狀況

對周邊居民影響程度

已采取的措施

周邊道路情況

地方政府和有關部門協調情況

應急人員及設施

到位情況

應急物資準備情況

事件主要經過及原因

毒物泄露情況： ?????? 泄露化學物質名稱（固、液、氣）；泄漏量/泄漏率；毒性/易燃性

火災爆炸情況：

環境污染情況：

事態及次生事態發展情況預測：

天氣狀況：溫度??? ?風速?? ? ? ?風向??? ?陰晴??? ?其他

當地政府部門意見

填報時間

年???月????日????時????分

簽發