NO第???? 號??? 動火級別：
1、單位名稱：?????????????????????????????? 2、日期：? 年?? 月?? 日
3、動火區間： ????年??? 月??? 日??? 時??? 分至年???? 月??? 日??? 時???? 分
4、動火工作區域：
5、需動火設施/設備名稱：
6、動火項目：
| 電焊???????? （?? ） | 電鉆??????? （?? ） | 明火加熱??? （??? ） | 簽?? 名 |
| 氣割???????? （?? ） | 砂輪打磨??? （?? ） | 其它??????? （??? ） |
7、動火前準備工作：
| 預防措施 | 需要/不需要 | 完成 | 預防措施 | 需要/不需要 | 完成 |
| 相關設備清洗置換 | 隔離區域并設置標牌 | ||||
| 相關管道清洗置換 | 保持通風良好 | ||||
| 相關管道盲板隔離 | 斷開電源并掛牌 | ||||
| 關閉相關閥門、掛牌 | 停止工藝步驟 | ||||
| 作業區移去易燃易爆物 | 保證作業區水流 | ||||
| 作業區移去可燃物 | 檢查作業區滅火用具 | ||||
| 其他安全措施： | |||||
| 簽??? 名 | 日期/時間 | ||||
8、可燃氣體檢測：
| 檢測項目 | 限值（〈LEL%〉 | 測定值 | 簽?? 名 |
9、個人防護：
| 防護用品 | 需要/不需要 | 完成 | 防護用品 | 需要/不需要 | 完成 |
| 電焊面罩 | 安全帶 | ||||
| 防護眼鏡 | 其他 | ||||
| 手套 | 簽名 | ||||
10、審批簽字程序：
| 填寫人（班長/工段長等） | 日期 | 時間 | |
| 動火人簽名 | |||
| 動火負責人簽名 | |||
| 車間（站）安全員審核 | |||
| 車間（站）監火人簽字 | |||
| 施工方監火人簽字 | |||
| 動火完現場安全檢查人 | |||
| 車間（站）負責人 | |||
| 安全監察部負責人 | |||
| 公司主管安全副總經理 |
備注? ：
1、此表一式兩份，動火單位現場施工人員一份，安全監督部存留一份。
2、動火前，必須按安全技術要求審核完成動火安全措施，并按動火級別由相關責任人簽字方可生效；
3、施工時，監護人必須在現場，直到動火結束，完后必須經防火單位人員檢查，無隱患方可結束。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
