設備信息號

設備名稱

規格型號

制造單位

出廠編號

作業類型

□安裝??? □拆卸

審核項目

審核內容及要求

審核結果

專業資質

審查安裝單位資質證書是否在有效期內

□合格? □不合格

一級資質：可承擔塔式起重機、各類施工升降機和門式起重機的安裝與拆卸；

二級資質：可承擔3150kN·m以下塔式起重機、各類施工升降機和門式起重機的安裝與拆卸；

三級資質：可承擔800kN·m以下塔式起重機、各類施工升降機和門式起重機的安裝與拆卸）

□合格? □不合格

安全生產

許可證

安全生產許可證應在有效期內；

□合格? □不合格

?

裝拆作業

管理人員

安裝負責人為：?????????????????? ，崗位證明或委托證明附后

□合格? □不合格

專業技術人員為：???????????????? ，技術職稱書附后

□合格? □不合格

專職安全員為：?????????????????? ，持C1類或C3證書附后

□合格? □不合格

特種作業

人員

裝拆工為：?????????????????????????????????????????????? ?

?????????????????????????? ?，建筑施工特種作業操作證書附后

□合格? □不合格

司索信號工為：????????????? ，建筑施工特種作業操作證書附后

□合格? □不合格

操作司機為：??????????????? ，建筑施工特種作業操作證書附后

□合格? □不合格

起重機械

隨機文件

建筑起重機械進場前真實性承諾書、制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明（2014/1/1后制造不提供）、型式試驗報告、入場前自檢合格證明復印件及原件、安裝使用說明書

□合格? □不合格

裝拆合同及安全協議書

安裝單位與施工單位是否簽訂建筑起重機械安裝/拆卸合同；

實行總承包的安裝單位是否與施工總承包單位簽訂安全協議書

□合格? □不合格

輔助起重機械及操作人員

輔助起重機械（名稱）????????????? 型號為 ? ??????????????????

是否具有相應的有效檢測合格證明（汽車吊除外）

□合格? □不合格

輔助起重機械司機姓名：??????????????? ，特種作業操作證附后

□合格? □不合格

施工（總承包）單位審核意見：

□符合要求，同意監理審查???????? ? □不符合要求，補充完善后重新報審

???????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ??????施工（總承包）單位（蓋章）

審核人（簽字）：?????????????????????????

????? 年??? 月??? 日

工程監理單位審核意見：

□符合要求，同意安裝（拆卸）?????? ? □不符合要求，補充完善后重新報審

工程監理單位（蓋章）

總監理工程師（簽字）：??????????????????? ? ??????????????????????

?? 年???? ? 月??? 日?

說明

1．?? ? 報送審核附件資料中：承諾書、進場自檢合格證明、合格證等需提供原件，施工（總承包）、監理等單位審核合格后，應分別留存復印件附后；

2．?? 施工（總承包）、監理等單位自收到報送的資料之日起2個工作日內審核完畢并簽署意見。