被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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施工方案
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腳手架要有施工方案、設計計算書或經上級審批同意；施工方案中搭設方法應具體。
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2
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懸挑梁及架體穩定
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外挑桿件與建筑結構連接處應牢固；懸挑梁安裝處符合設計要求；立桿底部必須固定；架體按照規定與建筑結構拉結。
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3
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腳手板
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腳手板鋪設嚴密、牢固，腳手板材質符合要求，不得出現探頭板。
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4
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荷載
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腳手架荷載不得超過規定，施工荷載堆放必須均勻。
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5
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交底與驗收
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腳手架搭設符合方案要求，每段腳手架搭設后，須有驗收資料并有交底記錄。
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6
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一般項目
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桿件間距
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每10延長米立桿間距不得超過規定；大橫桿間距也不允許超過規定。
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7
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架體防護
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施工層外側設置1.2M高防護欄桿和設置18cm高的踏腳板，腳手架外側掛密目式安全網或網間嚴密。
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8
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層間防護
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作業層下有平網或其他措施防護，防護必須嚴密。
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9
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腳手架材質
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桿件直徑、型鋼規格及材質符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
