被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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施工方案
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腳手架要有施工方案，施工方案符合規范要求，腳手架高度不得超過規范規定，并有設計計算書或經過上級審批同意。
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2
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架體基礎
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腳手架基礎平整、密實，有墊木；腳手架底部加掃地桿。
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3
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架體穩定
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按照規定間距與墻體拉結，拉結牢固，按照規定設置剪刀撐，并按規定高度作整體加固；門架立桿垂直偏差不得超過規定。
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4
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桿件、鎖件
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按照說明書規定組裝，不得漏裝桿件和鎖件，腳手架組裝牢固，每一處緊固符合要求。
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5
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腳手板
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腳手板滿鋪，離墻不得大于10cm以上，腳手板牢固、穩定，材質符合要求。
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6
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交底與驗收
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腳手架搭設前交底，每段腳手架搭設后，須有驗收資料并有交底記錄。
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7
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一般項目
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架體防護
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施工層外側設置1.2M高防護欄桿和設置18cm高的擋腳板，架體外側掛密目式安全網或網間嚴密。
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8
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材質
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桿件不得嚴重變形、局部開焊，表面刷防銹漆以防銹蝕。
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9
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荷載
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施工荷載不得超過規定要求，腳手架荷載堆放必須均勻。
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10
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通道
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設置上下專用通道，通道設置符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
