使用單位人員（簽字）：                      特種設備安全監(jiān)察人員： 
 

                        年    月    日                                              年    月    日
 

填寫說明：
各單位可復印此表，按照本單位在用的起重機械數(shù)量逐臺檢查、填寫，一臺設備填寫一份。叉車類起重機械可暫不填寫。10月31日前將此表交至開發(fā)區(qū)質量技術監(jiān)督局特種設備安全監(jiān)察站。