檢查性質：????????????????????????????? 檢查時間：??? 年??? 月?? 日
| 檢查依據 | 隱患排查管理制度 | ||||
| 檢查方法 | 現場查看 | ||||
| 檢查項目 | 攪拌機（灰庫） | ||||
| 序號 | 檢查內容 | 檢查標準 | 檢查結果 | ||
| 1 | 設備管理 | 整潔無積灰，現場無雜物 | |||
| 2 | 平臺、扶梯 | 護欄完整無缺失 | |||
| 3 | 標識標牌 | 內容完善，巡視到位。 | |||
| 4 | 電機基礎 | 完好無裂痕，連接螺栓牢固無松動 | |||
| 5 | 傳動鏈條、鏈輪 | 傳動鏈條、鏈輪無開裂、斷齒 | |||
| 6 | 鏈條護罩 | 鏈條護罩應牢固無缺失 | |||
| 7 | 軸承座 | 軸承座牢固無松動，油位正常滲漏 | |||
| 8 | 減速機 | 油位正常,連接螺栓牢固無松動，轉動正常無異響 | |||
| 9 | 攪拌機絞蘢 | 絞蘢應完好葉片無脫落 | |||
| 10 | 電機 | 轉動正常無異響，線頭無裸露 | |||
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| 存在問題或檢查情況：（可附頁） | |||||
| 被查單位/人員（簽字） | |||||
| 檢查單位/人員（簽字） | |||||
| 注：檢查結果：符合√，不符合×。若本表檢查存在問題一欄不能滿足填寫需求時，可自行附表。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?檢查人員及被查單位人員簽名時，請務必本人手簽。 | |||||
編制單位：?????????????????? 審核人：?????????????????? 審批人：
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