工程名稱：???????? ????????????????????日期：
| 危險性較大分部分項工程名稱 | 有 | 無 | 備注 |
| 一、基坑支護、降水工程 | |||
| 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）支護、降水工程 | |||
| 二、土方開挖工程 | |||
| 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工工程 | |||
| 三、模板工程及支撐體系 | |||
| （一）各類工具式木棒哦概念車：包括大模板、滑膜、爬模、飛模等工程。 | |||
| （二）混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土模板支撐工程 | |||
| （三）承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系 | |||
| 四、起重吊裝及安裝拆卸工程 | |||
| （一）采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 | |||
| （二）采用起重機械進行安裝的工程 | |||
| （三）起重機械設備自身的安裝、拆卸 | |||
| 五、腳手架工程 | |||
| （一）搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 | |||
| （二）附著式整體和分片提升腳手架工程 | |||
| （三）懸挑式腳手架工程 | |||
| （四）吊籃腳手架工程 | |||
| （五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程 | |||
| （六）新型及異型腳手架工程 | |||
| 六、拆除、爆破工程 | |||
| （一）建筑物、構筑物拆除工程 | |||
| 七、其他 | |||
| （一）建筑幕墻安裝工程 | |||
| （二）鋼結構、網架和索膜結構安裝工程 | |||
| （三）人工挖礦孔樁工程 | |||
| （四）預應力工程 | |||
| （五）采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程 | |||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?注：1、凡有上述超過一定規模危險性較大分部分項工程專項方案在備注中注明，并由施工單位按有關規定組織專家論證； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2、本表一式四份（安監機構部門、建設、監理、施工單位各一份）。 | |||
施工單位項目負責人簽字：?????????? 監理單位項目負責人簽字：
建設單位項目負責人簽字：
幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
