單位： 合成氨車間??????????????? 分析對象： 顎式破碎機???????????? 分析時間：?? 2015.01.10
| 序號 | 檢查項目 | 檢查標準 | 失效模式（未達到標準的狀態） | 未達到標準可能造成的后果 | 以往發生頻率及現有安全控制措施 | 可能性L | 嚴重性S | 風險度R | 建議改正 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?控制措施 | ||
| 偏差發生頻率 | 員工勝任程度 | 現有的安全 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?管理措施 | |||||||||
| 1 | 機體 | 無裂縫 | 有裂縫 | 設備損壞 | 從未發生 | 勝任 | 日常檢查有規程嚴格執行 | 1 | 3 | 3 | |
| 2 | 皮帶輪 | 無損壞 | 皮帶槽有缺口 | 三角帶損壞 | 從未發生 | 勝任 | 日常檢查 | 1 | 2 | 2 | |
| 3 | 壓板 | 無嚴重磨損 | 磨損 | 影響生產 | 曾經發生 | 勝任 | 日常檢查有規程嚴格執行 | 2 | 2 | 4 | |
| 4 | 彈簧 | 無裂縫 | 有裂縫 | 設備損壞 | 曾經發生 | 勝任 | 日常檢查有規程嚴格執行 | 2 | 2 | 4 | |
| 5 | 運轉 | 運轉正常 | 有雜音 | 設備損壞 | 曾經發生 | 勝任 | 日常檢查有規程嚴格執行 | 2 | 2 | 4 | |
分析人：?????????????????????????????????????????????????????? 審核人：
幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
