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工程名稱：?????????????????????????????? 時間：
危大工程名稱：
驗收部位：
1.驗收內容：
?
2.方案審批程序(人員資格、簽字等)是否符合規定要求：
3.各項控制指標是否在方案所明確的允許偏差范圍內：
4.是否組織階段性驗收：
檢查驗收結論：
□通過??????? □不通過
驗收簽字
項目技術負責人
總監理工程師
其他驗收人員：
年???? 月??? 日
注：危大工程驗收，此表格和各類專項安全驗收表格一并使用。
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