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導管風險管理

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導管風險管理

（一）臨床管道的作用
臨床管道作用、意義和應用原則
1、作為病情觀察的窗口
2、作為重要的治療手段
3、作為重要的診斷手段

（二）管道的臨床意義
1、開創新的醫學領域
2、治療手段不斷創新
3、提高診斷符合率
4、提高了病人的生存質量
5、延長了病人的生命
臨床管道作用、意義和應用原則

（三）管道的應用原則
臨床管道作用、意義和應用原則
1、無菌原則
2、目的性原則
3、安全性原則
4、知情同意原則
目錄
CONTENT
Part 01/       導管風險評估定義
Part 02/       臨床常見導管分類
Part 03 /      意外脫管的危害
Part 04/      如何規避導管意外風險
Part 01/      導管風險評估定義
風險評估就是對存在的風險進行評估，有利于更好的了解風險、把握風險，對風險作出防范措施。進行導管風險評估可有效降低導管相關并發癥、降低非計劃性拔管的發生率，降低因重新置管所造成感染幾率。
導管風險評估定義

我院導管風險評估及預防措施表
Part 02/      臨床常見導管分類
A:供給性管道
臨床常見導管分類一
指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源不斷補充到體內。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。

例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴重缺氧，通過管道可及時補充液體來擴充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。
B:排出性管道
臨床常見導管分類一
指通過專用性導管引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預后的有效指標，如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。

例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合；同時觀察胃液的量、性質、顏色，可為臨床診斷和治療提供依據。
C:監測性管道
臨床常見導管分類一
指放置在體內的觀察哨和監護站。
不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。

例如：上腔靜脈導管靜脈導管不僅可快速補充液體，還可以用來測量中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導補液滴速有重要的意義。
D:綜合性管道
臨床常見導管分類一
具有供給性、排出性、監測性的功能，在特定的情況下發揮特定的功能。

例如：胃管既可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時監測吸出的胃液，可以了解治療效果。
Ⅰ類

處理不當即可危機生命
●經口、鼻氣管插管
●胸腔閉式引流管
●T型管
●氣管切開套管
●腦室引流管（腰大池引流）
●心包引流管
處理不當可危及生命
 ●PICC
●雙套管
●負壓引流管
●深靜脈插管
●三腔管
●造瘺管
●腸引流管
處理不當不會直接危及生命
●吸氧管
●胃管
●導尿管
●其他導管
臨床常見導管分類二
根據導管的位置、作用及意外拔管后相對危害性大小
Ⅱ類
Ⅲ類

常見管道
       經口氣管插管
       氣管切開套管 
常見管道
              腦室引流管
胸腔閉式引流管
常見管道
傷口、盆腔、腹腔引流管
常見管道
                              頸靜脈置管
鎖骨下中心靜脈置管
常見管道
                         胃腸造瘺管 
留置胃管
常見管道
  PICC管
          三腔胃囊管
常見管道
       腹膜透析置管
                         T管
常見管道
              股靜脈置管
          有創動脈置管
常見管道
        靜脈留置針
                  鼻導管
Part 03/      意外脫管的危害

患者
危及生命，延誤治療，變更治療方案，患者滿意度下降，發生非計劃性拔管后，需要重新置管的患者病死率達25%
科室
延長住院日，增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加
導管
降低導管使用時長
浪費醫學資源
護理
降低護理質量
降低護理工作效率
意外脫管的危害
導管脫出來了，怎么辦？
案例１
經過：
一胸外科病人，順利脫機拔管病情穩定后外出檢查，在過床過程中胸腔閉式引流管意外脫出。所幸患者病情已穩定，遂當即封閉傷口，安撫患者及家屬情緒，密切觀察患者生命體征。

相關處理：
1、用手指捏住傷口，消毒后用無菌輔料封閉報告醫生處理，切不可將脫出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成損傷和感染。
2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。
3、給予病人心理護理。
4、根據情況醫生重新置管或封閉傷口。
                       案例２
經過：
一Ⅱ型呼衰、肺部感染的病人，在鎮靜、鎮痛、上肢約束的情況下，家屬一時疏忽，患者自行拔除氣管插管，醫生根據患者病情，立即予重新氣管插管。
相關處理：
1、立即吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，通知醫生。
2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。
3、病情允許給予無創正壓通氣。
4、根據情況配合醫生重新氣管插管。
5、加強監護、加強護理。
６、有效的鎮靜鎮痛。
７、有效的肢體約束。
８、心理護理。
寓言：一只野狼臥在草上勤奮的磨牙，狐貍對他說：“森林這么靜，獵人和獵狗已經回家了，老虎也不再附近徘徊，又沒有任何危險，你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來說：“我此時將牙磨鋒利，如果有一天我被老虎或獵人追逐，就可以保護自己了”
預防危機是危機管理的起點，危機產生最主要的目的是避免危機產生，因此，“預防是解決危機的最好方法。”
Part 04/   如何規避導管意外風險
A、妥善固定：加強宣教，適當約束，妥善固定，給予雙固定，以免滑脫

如何規避導管風險
     妥善固定管道
      適當約束患者
管路無標識，擺放雜亂
各管路擺放有序，標識明顯
B、合理擺放：做好管路標識，管路擺放有序，易于識別，避免混淆
如何規避導管風險
臨床應用的管道種類很多，如導尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管、深靜脈置管、氣管插管等。
在臨床上如果同一病人留置多種管道，護士不易識別，在護理操作中容易發生差錯。
管道標識的重要性
標識清楚的目的
   易識別
                        不易識別
我院常見導管標識
C、防止感染：無菌操作
如何規避導管風險
嚴格遵守無菌操作原則
D、嚴密記錄：嚴密交接班
如何規避導管風險
嚴格遵守交接班制度
E、保持通暢：保持通暢、固定、有無滑脫、無扭轉，勤擠壓
如何規避導管風險
F、嚴密觀察：懸掛警示牌，定期觀察管道情況及引流液的色、質、量等。
如何規避導管風險
G、保持置管功能護理
如何規避導管風險
股靜脈置管患者行床旁血濾
管道護理原則
腦室引流管護理
腹腔引流管護理
胸腔閉式引流管護理
胃管護理
常見導管護理
腦室引流管護理
腦室引流管護理
1、妥善固定：
在無菌條件下接引流袋，并將其置于床頭，引流口要高出腦室平面10——15cm，以維持正常顱內壓。顱內壓過高，則沒有起到腦室引流的作用，仍可導致腦疝，過低則會導致顱內低壓綜合征。
 　
腦室引流管護理
2、控制引流速度:
腦室引流管早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬膜與腦膜或顱骨內板之間產生負壓吸附力，引起硬膜膜下或硬膜膜外血腫；腦室系統腫瘤者，可因一側腦室的突然減壓，使腦室系統壓力的不平衡，引起腦瘤內出血：后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減壓，誘發小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡，因此，引流量應控制在500ml/d以內，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內感染），引流量可適當增加，同時注意預防水電解質紊亂。
 　
腦室引流管護理
3、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明、無沉淀。術后1——2天引流液可略為血性，以后轉為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示有顱內感染，應及時報告醫生。
 　
腦室引流管護理
4、保持引流液通暢：防止扭曲受壓，保持引流液管道的密閉。觀察引流液 性狀、量、顏色以及病人顱內壓的改變情況，如有異常，及時通知醫生。如無腦脊液流出，應查明原因，給予處理。

常見原因有：
A.顱內壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流袋放回原位即可。
B.管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉，即可有腦脊液流出。
C.小血塊或搓碎的腦組織堵塞：可在常規消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內堵塞物沖入腦室系統狹窄處，導致腦脊液循環受阻。
D.引流管位置不當：應當請醫生確認：（攝X線片）調整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。
 　
腦室引流管護理
5、預防感染：
穿刺部位給予定期小換藥，并保證輔料干燥無滲出、無污染。引流袋應每更換，更換時應夾閉引流管，嚴格執行無菌操作。

6、定期拔管：
開顱術后一般引流3——4天，不宜超過5——7天，因引流時間過長，可能會發生顱內感染。拔管前，應試行拆離引流袋或夾閉引流管，若病人無頭痛、嘔吐等癥狀即可拔管。否則需重新放開引流。拔管后，應觀察切口處有無腦脊液漏出及有無顱內壓增高征象。
腹腔引流管護理
腹腔引流管護理
1、根據病情需要觀察腹腔內安置幾種引流管，病人轉入病房必須清點，根據作用或名稱做好標記并妥善固定。
2、分別觀察記錄引流物的性狀和量，外層輔料滲透及時更換并估計液體量，引流管如無引流出液體，可能管道被堵塞；如引流液為血液且流速快或多，應及時通知醫生處理。
3、病人下床、排便時應防止引流管脫出或折斷滑入腹腔，滑出者應更換新管插入。
腹腔引流管護理
4、需負壓吸引者應調整好所需負壓壓力，并維持負壓狀態。
5、紗布或凡士林紗布填塞止血者應密切觀察全身情況，若已穩定應在48——72小時拔除或換新的紗布在填塞。
6、預防性應用的引流管應在48——72小時拔除，如為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔應在4——6小時拔除，如引流腹膜炎的膿液應視具體情況而定。
7、腹腔內引流管如2——3天不能拔除，則每2——3日應轉動皮管一次，以免長期固定壓迫造成繼發性損傷。
8、如需用引流管注入抗生素等藥物或作管道沖洗，應嚴格執行無菌操作原則。
9、觀察引流物可能引發的并發癥，如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發感染、疼痛等應及時拔除或換管，處理并發癥。

胸腔閉式引流管護理
胸腔閉式引流管護理
1、胸腔閉式引流的裝置使用前嚴格檢查有無漏氣或破裂；使用前必須全部進行滅菌。
2、胸膜腔導管插入后，將其全部固定好，立即與水封瓶相接。相通后如管內水柱上升并隨呼吸上下波動，則表示引流管通暢。
3、病人取半臥位，鼓勵病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促進肺復張。
4、經常巡視病房，觀察引流情況，如瓶內液面是否有氣體逸出或玻璃管內液面是否上下波動，引流管是否扭轉、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時，注意觀察液體的性質、量、顏色，并作記錄。
胸腔閉式引流管護理
5、引流管不通暢時，應用手擠壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動引流管，使之通暢，如仍不通暢，則報告醫生并協助再行處理。
6、搬動病人或病人下床活動時，用血管鉗夾住引流管，保持引流瓶低于胸膜腔，防止瓶內液體倒流；對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。
7、操作過程中，嚴格無菌操作和消毒隔離，常規應用抗生素，以防繼發感染。
8、加強基礎護理，如口腔護理、皮膚護理、褥瘡護理，防止護理并發癥。
9、如患者病情好轉，呼吸改善，引流管無氣體逸出，報告醫生，夾管24小時照片復查，考慮拔管。

胸腔閉式引流管護理
拔管指證
　　①生命體征穩定。
　　②引流瓶內無氣體溢出。
　　③引流液體很少，24小時內引流量<100ml.
　　④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側肺復張良好即可拔管。
　　冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。為防止氣胸復發，拔管前胸腔內注射50%葡萄糖40 ml加四環素0.5g，誘發胸腔內無菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘連，此時病人有不同程度的胸痛、發熱，給予對癥處理，同時鼓勵病人不斷更換體位。
　　拔管后24小時內要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時報告醫生及時處理。
胃管護理
胃管的護理
一：妥善固定，防止打折，避免脫出

A.固定胃管的膠布貼于鼻尖部，膠布應及時更換。
B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm。
注：判斷胃管在胃內三種方法：
1、回抽時有胃液；2、經胃管注入10毫升空氣，聽診器在胃部可聽到氣過水聲；3、將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出。
C：保持胃管通暢，防止打折。搬動或翻動病人時應防止胃管脫出或打折。
胃管的護理
D:胃管留置時間（根據胃管材質進行更換）

E:保持胃管通暢：食物不可太粘稠，一般每4h用溫水沖管一次，飼入的藥物要充分磨碎，不同藥物要分開注入，以免發生配伍禁忌；

F:口腔護理：留置胃管期間，對意識障礙患者進行口腔護理。

G:心理護理：清醒患者留置胃管時護士應多與其溝通，加強胃管護理知識的宣教。
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二：防止吸入性肺炎（最嚴重的并發癥）
選用小管徑胃管
常規置管長度的基礎上延長胃管插入長度8～10cm
對嚴重返流者可用鼻胃（腸）管或螺旋型鼻腸管置管進入空腸，營養泵滴注，效果良好。
每次管飼前要回抽胃液，確保飼管位置正常。
監測胃內食物殘留量，胃內容物大于100ml時暫停管飼
良好的口腔衛生及人工氣道套囊管理能有效減少吸入性肺炎的危險。⑧教育病人及陪護人員發生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側臥位，吸出口鼻部返流物，必要時使用纖維支氣管鏡協助清除誤吸物。
胃管的護理
三：防止惡心、嘔吐
濃度
由低到高
溫度適宜
鼻飼速度
又慢遞增
鼻飼量
由少到多
逐漸增加
監測胃殘余量
腸蠕動
胃管的護理
胃管的護理
四：防止腹瀉
預防措施：
①小劑量持續管飼：營養泵的選擇
②鼻飼液現配現用，嚴格無菌操作。
③鼻飼液溫度適宜
④護理時注意腹部保暖,最好口腔護理。
⑤腹瀉嚴重時暫停管飼，使胃腸道充分休息，同時檢查大便常規，以確定是否為單純性消化不良，防止脫水，注意保持水電解質平衡。 　
備注：管飼病人腸蠕動較正常人快兩倍，腹瀉可因營養素配方不佳或注入速度過快，患者不能耐受所致，也可因管飼食物在制作及保存過程中被細菌污染所致，或與使用抗生素、血白蛋白水平低和纖維攝入缺乏相關。
[1]劉芳英,王東. 導管滑脫風險評估表在泌尿外科高危患者的應用[J]. 四川醫學,2014,(01):184-186.

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[3]徐琴，李翠華，汪秀云.管道標識在管道護理中的應用[J].河北醫學.2009，,1（2）：1354

[4]周翔,朱潔,周杰.腦室引流管的護理[J]醫藥前沿,2015, (34):213-214

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[6]安菊鳳,石曉麗,李春萍. 胸腔閉式引流管的護理[J]. 中國傷殘醫學,2009,(04):107

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參考文獻
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