2024年12月9日下午14時左右，位于遼陽市文圣區沈營線羅大臺鎮段87號1-3層的遼陽澤達鍋爐制造有限公司主生產車間，在鍋爐穿煙管作業時，臨時工人劉*（死者）不慎摔落地面受傷。14時30分左右，遼陽市中心醫院120到達現場后立刻將傷者送往遼陽市中心醫院。12月12日19時20分左右，經遼陽市中心醫院確認死亡。2024年12月12日20點58分文圣區應急管理局接到遼陽澤達鍋爐制造有限公司宿**電話報告。

事故發生后區領導高度重視，要求深刻汲取事故教訓，切實壓實各方責任，強化安全生產風險管控。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第?493?號）《中華人民共和國應急管理部令》（第14號）等法律法規規定，受文圣區人民政府委托，副區長牽頭由區應急管理局、區公安局、區總工會、羅大臺鎮政府、羅大臺鎮派出所，組成遼陽澤達鍋爐制造有限公司“12·12”一般其他傷害事故調查組，并邀請區紀委監委、區檢察院提前介入調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過勘查事故現場、查閱有關資料、調查詢問有關當事人和綜合研判分析，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施。

一、事故單位情況

（一）事故相關單位及人員基本情況

遼陽澤達鍋爐制造有限公司（以下簡稱澤達公司）該公司成立于2005年7月7日；統一社會信用代碼：9121100077********；類型為：有限責任公司；注冊資本：人民幣貳仟萬元整；法定代表人：梁**；注冊地址：遼寧省遼陽市文圣區沈營線羅大臺鎮段87號1-3層；經營范圍：B級鍋爐、壓力容器制造、安裝、維修；鍋爐配件銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）企業相關資質情況

遼陽澤達鍋爐制造有限公司于2024年6月5日取得中華人民共和國特種設備生產許可證；證書編號：TS2110337-****；發證單位：遼寧省市場監督管理局；有效期至2028年8月18日；許可項目：鍋爐制造（含安裝（散裝鍋爐除外）、修理、改造），許可子項目：鍋爐（B），許可參數：額定出口壓力小于等于2.5MPa的蒸汽和熱水鍋爐；有機熱載體鍋爐。

（三）事故現場及監管情況

1.事發現場位置勘察情況：

遼陽澤達鍋爐制造有限公司主生產車間南側通道，兩側堆放未拆鋼管，作業現場地面為水泥地面，現場有移動式手推作業有軌平臺一輛，平臺上擺放作業剩余未完成煙管，呈散開狀態，鍋爐在有軌平臺西側。

2.事發前現場作業人員作業勘察情況：

2024年12月9日，遼陽澤達鍋爐制造有限公司工人做壓力鍋爐穿煙管工作。事故發生現場3人在鍋爐東側負責抬管穿管工作，1人在鍋爐西側負責引管工作；死者劉*負責抬管工作。

3.監管部門對涉事企業巡查、檢查情況

2024年1月10日，文圣區應急管理局制造業安全監管科收到遼陽澤達鍋爐制造有限公司上報的《關于遼陽澤達鍋爐制造有限公司的停產報告》，報告中提到澤達公司由于冬季冷的原因，從2024年1月10日起暫停一切生產活動。

2024年2月27日、2024年9月28日制造業安全監管科對遼陽澤達鍋爐制造有限公司進行巡查，檢查當日企業停產，無生產活動。制造業提供了現場檢查清單及現場照片證明企業未有生產經營行為。2024年2月4日制造業下發復工復產前上報復產方案，12月企業在臨時生產前，未按照監管科下發的文件要求提交復工復產報告。

（四）事故涉及人員情況：

1.劉*，男，身份證號：211022196402******，遼陽澤達鍋爐制造有限公司臨時工人。

2.梁**，女，身份證號：211022195611******,，遼陽澤達鍋爐制造有限公司董事長。

二、人員傷亡和經濟損失情況

（一）死亡人員情況

劉*，男，60歲，漢族，身份證號211022196402******，系遼陽澤達鍋爐制造有限公司臨時工人，遼寧省燈塔市張臺子鎮張臺子村533號。

（二）直接經濟損失情況

該起事故造成經濟損失約人民幣170萬元。

三、事故發生經過及事故救援情況

（一）事故發生經過

2024年12月9日14時左右，遼陽澤達鍋爐制造有限公司主生產車間南側通道，現場3名工人在鍋爐東側對壓力鍋爐(DZL6-1.25-SCLL)穿煙管(Φ63.5*3.5*5050mm，25kg)作業，1人在鍋爐西側負責引管工作；工人劉*在有軌平臺上作業時，因腳踩放置于平臺上的鋼管，鋼管受力不均突然滑動，致使其身體失衡摔倒，不慎向后摔倒后腦著地受傷。

（二）救援情況

2024年12月9日14時，遼陽澤達鍋爐制造有限公司工人劉*倒地后，同組工人立即向辦公室匯報，辦公室人員到達現場后立即撥打120急救電話，并電話告知董事長梁**，劉*摔倒后意識模糊。14時30分左右，遼陽中心醫院120急救到達現場并立即把傷者劉*送往救治。董事長梁**安排會計隨車一同前往醫院繳費，安排工人自行開車前往醫院。期間在劉*救治時澤達公司積極配合醫院救治工作，董事長梁**到醫院咨詢傷者情況。2024年12月12日，19時20分左右，經遼陽市中心醫院救治無效后宣布死亡。12日董事長梁**收到劉*死亡信息后讓總經理宿**上報監管部門。

四、事故發生原因

（一）直接原因

遼陽澤達鍋爐制造有限公司臨時工作人員劉*安全意識淡薄，違章操作，未佩戴安全帽，在鍋爐穿管時，腳下鋼管滑動，不慎摔落受傷，經遼陽市中心醫院救治無效宣布死亡，造成一人死亡事故。

（二）間接原因

1.遼陽澤達鍋爐制造有限公司

作為事故發生主體責任單位：現場安全管理制度落實不到位，雖生產前督促生產工人正確佩戴好安全帽，但作業工人中途存在私自摘除安全帽的違章行為，遼陽澤達鍋爐制造有限公司未能及時發現現場生產作業工人未佩戴安全帽等安全事故隱患，對現場安全管理混亂流于形式、走過場；是導致事故發生的間接原因之一。

違反《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款[1]之規定。

2.梁**

遼陽澤達鍋爐制造有限公司法定代表人、董事長、車間主任；作為企業安全生產第一責任人，未落實《遼陽澤達鍋爐制造有限公司》董事長安全生產職責第八項、車間主任安全生產責任制第十八項、第十九項履行職責；對事故發生負有安全管理責任，是導致事故發生的間接原因之一。該起事故發生后企業雖積極救治傷者，但未及時上報安全生產管理部門，存在遲報行為。

違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第七項[2]；《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項[3]之規定。

五、事故性質

經調查認定：遼陽文圣澤達鍋爐制造有限公司“12·12”一般其他傷害事故是一起因企業現場安全管理制度落實不到位、現場安全管理混亂流于形式、走過場，生產作業人員安全意識淡薄造成的一般其他傷害生產安全責任事故。

六、建議對有關責任人員和責任單位的處理

（一）建議免于追究責任人員

劉*，男，60歲，遼陽澤達鍋爐制造有限公司臨時工人，在鍋爐穿煙管作業時，不慎摔落地面受傷，經遼陽市中心醫院搶救無效死亡。對該起事故負有主要責任，因其在事故中死亡，故不再追究其責任。

（二）建議行政處罰人員

1.梁**,女，遼陽澤達鍋爐制造有限公司董事長，公司法定代表人，車間主任。建議由文圣區應急管理局依照《中華人民共和國應急管理部令》（第14號）第十一條第一項[4]規定給予行政處罰。

（三）建議行政處罰事故單位

遼陽澤達鍋爐制造有限公司，建議由文圣區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[5]、《中華人民共和國應急管理部令》（第14號）第二項[6]規定給予行政處罰。

（四）建議對行業監管部門的處理

遼陽市文圣區應急管理局雖然能夠做到依法依規履行企業巡查檢查責任，但對該起事故中暴露出企業對生產現場作業人員“三違”情況檢查督促不到位，影響了全區安全形勢穩定，建議文圣區應急管理局向區委、區政府做出深刻檢討。

七、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教訓，落實企業主體責任

遼陽澤達鍋爐制造有限公司，要充分認識并深刻吸取事故帶來的教訓，認真組織并開展安全自檢自查，針對企業生產車間“三違”情況進行全面排查。

（二）加強安全培訓教育

遼陽澤達鍋爐制造有限公司，要加強開展從業人員的安全教育培訓工作，針對企業生產車間“三違”情況進行培訓，確保企業安全生產。

（三）加強安全督查檢查。

行業主管部門督處涉事企業立即落實整改；加大檢查“三違”執法力度，加強安全監管，杜絕類似事故再次發生；并將相關材料報遼陽文圣澤達鍋爐制造有限公司“12·12”一般其他傷害事故調查組存檔。