2018年11月23日15時(shí)，位于黃島區(qū)薛家島街道辦事處的青島北海船舶重工有限責(zé)任公司2號(hào)船塢在建船舶，外包單位徐州泰威海洋工程有限公司工人馬洪斌在5-6貨艙中間下壁墩處電焊作業(yè)時(shí)，被發(fā)現(xiàn)燒傷致死，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府第236號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定及青島市黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2017]1號(hào)）文件要求，由區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭，組織開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)工信局、區(qū)總工會(huì)和薛家島街道辦事處等部門和單位成立黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位及項(xiàng)目基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.發(fā)包單位。

青島北海船舶重工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱北船公司），成立于2002年1月14日，注冊(cè)資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊(cè)類型為其他有限責(zé)任公司，住所為青島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)漓江東路369號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)（道路運(yùn)輸許可證 有效期限以許可證為準(zhǔn)）。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機(jī)械制造、安裝，非標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械設(shè)備制造，海上平臺(tái)制造、修理，金屬結(jié)構(gòu)橋架、罐制造，機(jī)械加工，技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)（上述經(jīng)營(yíng)范圍涉及許可證的憑許可證經(jīng)營(yíng)）。

2.承包單位。

徐州泰威海洋工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱泰威公司），成立于2017年1月17日，法定代表人：程翠民，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)資本：人民幣200萬元整，位于豐縣華山鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍：船舶舾裝件制作與安裝等。

（二）項(xiàng)目基本情況

北船公司與泰威公司是長(zhǎng)期合作關(guān)系，雙方簽訂《青島北海船舶重工有限責(zé)任公司工程合作協(xié)議書（2018年度）》（協(xié)議編號(hào)：BHC-2018-Z43），工程合作范圍：“船舶修理（制造）”工程中的通風(fēng)舾裝、主船體舾裝、白鐵皮、保溫工程，自2018年6月1日始，至2019年5月31日止。

2018年4月28日，北船公司與泰威公司簽訂了《船舶建造外包工程施工合同》（合同編號(hào)：OC400K-4-ZG-046），約定工程分包項(xiàng)目為排煙管安裝及系統(tǒng)密封性試驗(yàn)工程，機(jī)艙、艉樓內(nèi)巖棉及管系保溫工程（不含集控室、廁所），全船白鐵皮安裝工程，全船總組、合攏舾裝件安裝。工位是2#塢生產(chǎn)線。

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于北船公司2#塢在建船舶，現(xiàn)場(chǎng)勘查可見：

事發(fā)位置位于在建船舶5-6貨艙中間下壁墩處，現(xiàn)場(chǎng)燃燒痕跡明顯，燃?xì)鈳Ъ把鯕鈳Ь褵龜啵姾笝C(jī)電源線局部絕緣皮已燒毀，現(xiàn)場(chǎng)未見明顯爆燃痕跡。

死者面部朝上，體表衣物基本燒毀，皮膚部分脫落，燒傷明顯。

經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)未燃燒的氣割割具及附屬氣帶進(jìn)行水密性試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)割具與其附屬氣帶連接處、割具混合氣閥門均存在漏氣現(xiàn)象。

（四）安全管理情況

1、事故單位安全管理情況

（1）泰威公司。

該公司在北船項(xiàng)目上共有員工98人，公司總經(jīng)理是馮建立，負(fù)責(zé)公司全面事務(wù)；程軍民為項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)該公司北船項(xiàng)目總負(fù)責(zé)，包括安全、質(zhì)量等；項(xiàng)目上配備了安全經(jīng)理王成龍，具體負(fù)責(zé)1號(hào)塢、2號(hào)塢在建船舶及總組區(qū)域的安全管理，還配備兩名安全員朱亮亮、謝照友，分別負(fù)責(zé)碼頭、船體預(yù)舾裝區(qū)；馮建立取得由青島市安監(jiān)局頒發(fā)的安全管理人員資格證，北船公司委托山東元鼎安全培訓(xùn)中心對(duì)王成龍進(jìn)行了內(nèi)培，已取得《安全培訓(xùn)合格證》。馬洪斌、石春占二人為該公司裝配工；石春占取得泰安市安監(jiān)局頒發(fā)的特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別為焊接與熱切割作業(yè)，有效期至2022年10月26日；馬洪斌取得青島市市安監(jiān)局頒發(fā)的特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別為焊接與熱切割作業(yè)，有效期至2024年6月28日。

該公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了總經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全經(jīng)理、安全員、班組長(zhǎng)、職工在安全管理中的安全責(zé)任，但未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，明確考核標(biāo)準(zhǔn)；制定了安全生產(chǎn)會(huì)議制度、安全教育培訓(xùn)管理制度、安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度、安全生產(chǎn)檢查制度、事故隱患排查治理制度等，其中安全檢查制度要求安全員每天要深入現(xiàn)場(chǎng)對(duì)大塢等安全工作實(shí)行全面檢查跟蹤管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決、整改；事故隱患排查治理制度要求公司各級(jí)人員在履行職責(zé)發(fā)現(xiàn)的事故隱患應(yīng)立即責(zé)成責(zé)任單位和責(zé)任人進(jìn)行整改，對(duì)暫不能整改的事故隱患，立即報(bào)告公司主管領(lǐng)導(dǎo)并下達(dá)事故隱患整改通知書，監(jiān)督整改單位的安全措施的落實(shí)。建立了事故隱患排查治理臺(tái)賬，并將事故隱患時(shí)間、地點(diǎn)、責(zé)任人、原因分析、整改情況記錄在事故隱患排查治理登記表上。

該公司制定了《裝配工安全生產(chǎn)操作規(guī)程》，規(guī)程中要求進(jìn)艙工作要二人以上，并在可視可呼應(yīng)范圍內(nèi)，工作間隙或下班時(shí)應(yīng)將氧氣、乙炔皮管拖出艙外，以防泄露。

該公司于7月29日-7月31日對(duì)馬洪斌進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，于9月9日-9月11日對(duì)石春占進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，其中班組級(jí)教育中對(duì)《裝配工安全生產(chǎn)操作規(guī)程》進(jìn)行了培訓(xùn)，培訓(xùn)后對(duì)兩人均進(jìn)行了考核，考核合格。經(jīng)調(diào)取該公司四班（班長(zhǎng)為郎國軍）11月份的工前會(huì)會(huì)議記錄，在安全防控措施中多次強(qiáng)調(diào)密閉艙室作業(yè)確保通風(fēng)良好、線帶隨人進(jìn)出艙、禁止單人作業(yè)等，且會(huì)議記錄中有馬洪斌、石春占簽字。

公司每月召開一次安全例會(huì)，2018年11月14日，程軍民、王成龍組織召開月度安全例會(huì)，郎國軍等人參會(huì)，例會(huì)中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁未辦理動(dòng)火審批單私自動(dòng)火，動(dòng)火之前確認(rèn)動(dòng)火單是否辦理完畢；做好每周的氣帶檢驗(yàn)，合格后貼上檢驗(yàn)標(biāo)簽。

項(xiàng)目經(jīng)理程軍民經(jīng)常開展安全檢查工作，并將檢查情況、整改情況記錄在安全巡檢記錄本上。安全經(jīng)理王成龍事發(fā)當(dāng)天對(duì)公司動(dòng)火審批區(qū)域進(jìn)行了檢查，因事發(fā)5-6艙無動(dòng)火作業(yè)安排，所以未到5-6艙進(jìn)行巡查。

（2）北船公司。

事發(fā)區(qū)域?qū)儆诳傃b工程部管理，根據(jù)北船公司安全生產(chǎn)組織體系，由公司安全環(huán)境部實(shí)行一級(jí)管理，由安全環(huán)境部現(xiàn)場(chǎng)管理四科具體負(fù)責(zé)，科長(zhǎng)為萬輝，具體由現(xiàn)場(chǎng)管理四科安全主管唐孟杰負(fù)責(zé)2號(hào)造船塢在建船舶貨艙區(qū)域的安全監(jiān)督檢查；總裝工程部搭載二區(qū)對(duì)2號(hào)造船塢也負(fù)有安全管理職責(zé)，作業(yè)長(zhǎng)為富平吉，具體由施工員李祥光負(fù)責(zé)巡查。

2018年5月28日，北船公司與泰威公司簽訂了《職業(yè)健康安全及環(huán)境保護(hù)協(xié)議》，協(xié)議中約定北船公司的安全生產(chǎn)責(zé)任為負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)乙方職工進(jìn)行本作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)危害的安全生產(chǎn)告知和必要的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)乙方生產(chǎn)過程和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)等。

2017年9月20日，該公司針對(duì)OC400K-4#礦砂船制定了HSE管理計(jì)劃，計(jì)劃中明確了項(xiàng)目HSE方針、HSE組織及其職責(zé)、HSE檢查、項(xiàng)目HSE檢查等，HSE組織及其職責(zé)中明確HSE項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)運(yùn)行部項(xiàng)目主管、各級(jí)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、區(qū)域安全主管、承包商/分包商場(chǎng)地管理和監(jiān)督等職責(zé)；項(xiàng)目HSE檢查分為隨機(jī)檢查和定期檢查，要求檢查要形成檢查報(bào)告，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)明確糾正措施，責(zé)任人和時(shí)間表，并有專人對(duì)整改完成情況進(jìn)行驗(yàn)證。

北船公司制定的熱工作業(yè)管理規(guī)定中要求氧氣/天然氣膠管、氣包和快速接頭在使用前和使用過程中定期（每周）進(jìn)行專項(xiàng)檢查，檢查合格后張貼檢驗(yàn)標(biāo)簽后方可使用。北船公司于2018年8月2日對(duì)馬洪斌，于9月13日對(duì)石春占進(jìn)行了承包商新員工安全教育、職業(yè)衛(wèi)生危害、環(huán)境節(jié)能、消防安全入廠教育，并進(jìn)行了教育培訓(xùn)考試。2018年5月14日，總裝工程部對(duì)泰威公司等單位施工管理人員進(jìn)行了動(dòng)火作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)交底，培訓(xùn)內(nèi)容包括氧氣、天然氣膠管不漏氣，明火作業(yè)結(jié)束后清除余火余煙、不留隱患，專人進(jìn)行看護(hù)，不得獨(dú)自一人施工。

11月23日，北船公司現(xiàn)場(chǎng)管理四科安全主管唐孟杰于7時(shí)40分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開始工作，約8時(shí)30分簽完所有審批單。審批單中包括泰威公司明火作業(yè)申請(qǐng)審批單，準(zhǔn)許動(dòng)火部位及內(nèi)容為左舷中部舷梯，艏樓倉庫舾裝件格物架，2.3.4上壁墩鐵舾件，3、4貨艙梯子焊接，1.2.3艙口圍附件焊接，7艙后絞車基座焊接、舵機(jī)室、舵機(jī)平臺(tái)擋水扁鐵焊接。泰威公司未申請(qǐng)到5-6艙進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。唐孟杰先后進(jìn)入機(jī)艙、3-4艙上下壁墩、2-3艙上下壁墩?qǐng)?bào)驗(yàn)?zāi)_手架，接著進(jìn)入雙層底查看通風(fēng)情況，至11時(shí)20分檢查結(jié)束。總裝工程部施工員李祥光約于9時(shí)30分進(jìn)入5-6艙查看現(xiàn)場(chǎng)施工情況，未發(fā)現(xiàn)有人員作業(yè)后離開。

2、政府部門安全監(jiān)管情況。

2018年11月1日，區(qū)工業(yè)和信息化局帶領(lǐng)安全檢查專家，對(duì)北船公司進(jìn)行了安全檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)已開展雙重預(yù)防體系建設(shè)，但未完善且未運(yùn)行，已要求企業(yè)按照《關(guān)于建立完善風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制的通知》要求建設(shè)雙重預(yù)防體系，按要求運(yùn)行并做好一企一檔。

2018年8月6日，區(qū)工業(yè)和信息化局向各船舶海工企業(yè)下發(fā)了《關(guān)于做好船舶海工企業(yè)分包商管理的通知》，要求迅速開展自查自糾工作，進(jìn)一步規(guī)范分包商經(jīng)營(yíng)并建立長(zhǎng)效機(jī)制，后北船公司于8月10日提交了《青島北船重工承包商公司安全生產(chǎn)自查自糾報(bào)告》。

2018年6月29日，區(qū)工業(yè)和信息化局對(duì)北船公司等企業(yè)下發(fā)了《關(guān)于提報(bào)船舶海工企業(yè)分包商詳細(xì)情況的說明》，要求梳理分包商詳細(xì)情況。

2018年4月8日，下發(fā)了《關(guān)于組織造修船企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查的通知》，要求船舶海工企業(yè)認(rèn)真開展自查自糾。

2018年4月8日，向北船公司下達(dá)了《關(guān)于提報(bào)安全生產(chǎn)暗查暗訪發(fā)現(xiàn)問題整改情況的通知》，并督促北船公司4月10日前整改完畢。

2017年11月15日，區(qū)工業(yè)和信息化局下發(fā)了《關(guān)于組織開展船舶工業(yè)安全生產(chǎn)通知》，并于11月17日對(duì)北船公司安全管理現(xiàn)狀、生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)等方面進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)3處安全隱患并要求其整改。

但區(qū)工業(yè)和信息化局未組織對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和北船公司外包單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。

二、事故經(jīng)過、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月23日早上7時(shí)30分，徐州泰威海洋工程有限公司開完早班會(huì)后，四班班長(zhǎng)郎國軍安排當(dāng)天的作業(yè)任務(wù)，作業(yè)內(nèi)容為修復(fù)貨艙內(nèi)的直梯和扶手，并安排各組作業(yè)人員的作業(yè)區(qū)域，但郎國軍未向現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員告知當(dāng)天的準(zhǔn)許動(dòng)火作業(yè)區(qū)域。石春占、馬洪斌二人一組進(jìn)行作業(yè)，安排到2號(hào)船塢在建4號(hào)船2-3艙之間安裝橫壁墩扶手，石春占負(fù)責(zé)操作氣割割具，馬洪斌負(fù)責(zé)操作電焊機(jī)。

8時(shí)24分許，石春占、馬洪斌二人工作完成后，石春占向郎國軍打電話問接下來怎么干，郎國軍說“接著往下干，周圍哪還沒干就先干著”，未告知具體作業(yè)區(qū)域。石春占與馬洪斌出艙后發(fā)現(xiàn)3-4、4-5艙之間都有人在作業(yè)，施工不方便，便進(jìn)入無人作業(yè)的5-6艙之間去調(diào)整下壁墩直梯。倆人先是將天然氣氧氣氣帶、電焊機(jī)電線，接著進(jìn)入5-6艙內(nèi)，分別將各自的工具帶到下壁墩作業(yè)位置上開始作業(yè)。

作業(yè)中，焊工李玉風(fēng)向郎國軍詢問哪里還需要進(jìn)行焊接，因直梯、扶手的安裝均為石春占負(fù)責(zé)，郎國軍便電話聯(lián)系石春占。9時(shí)53分，石春占接到郎國軍的電話，郎國軍詢問石春占在何處，石春占說在5-6艙作業(yè)，郎國軍便安排石春占帶領(lǐng)焊工去找還需進(jìn)行焊接的位置，石春占未告知馬洪斌便獨(dú)自出艙。石春占與焊工到達(dá)要焊接的地點(diǎn)發(fā)現(xiàn)直梯未安裝，石春占便到甲板上尋找直梯，但未找到，就走到5-6艙之間原作業(yè)區(qū)域?qū)⑵溆玫臍鈳庠磾嗟簦ò窝鯕狻⑻烊粴庾幽缚郏嚯x出艙間隔時(shí)間約20分鐘），接著下船找直梯。因船下場(chǎng)地也沒有，石春占就去現(xiàn)場(chǎng)辦公室找配料員，配料員領(lǐng)著他去制造部找到直梯后，約11時(shí)24分，石春占打電話告訴郎國軍下午上班后安排人員將直梯吊至甲板上，接著石春占就下班休息，期間石春占與馬洪斌一直未聯(lián)系。

12時(shí)40分許，石春占來到現(xiàn)場(chǎng)辦公室準(zhǔn)備去拉料，此時(shí)郎國軍也在現(xiàn)場(chǎng)辦公室，告訴石春占馬洪斌妻子聯(lián)系不上馬洪斌，讓他去船上找一下，石春占就與另一名工友上船進(jìn)入艙內(nèi)到馬洪斌干活的地方尋找，倆人發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)全是煙，無法進(jìn)入，石春占立即向公司經(jīng)理程軍民電話匯報(bào)，身旁的工友也給北船公司消防隊(duì)打電話求救，后北船公司消防隊(duì)將馬洪斌從艙內(nèi)救出，發(fā)現(xiàn)人已死亡。

（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置與善后情況

接報(bào)后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局和薛家島街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

薛家島街道辦事處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好死者善后和家屬安撫工作，至11月26日死者善后及賠償工作完成。

（三）事故造成的人員傷亡

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）130萬余元，主要用于事故賠償及善后處理。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及取證資料，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)人員筆錄、專家組意見，綜合分析事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

石春占嚴(yán)重違反公司規(guī)定。出艙后未將氧氣、天然氣氣帶拖出艙外，且未及時(shí)斷掉氣帶氣源；作業(yè)前，對(duì)氣帶氣密性檢查不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)氣帶與割具連接處、割具混合氣閥門均存在漏氣現(xiàn)象。致使馬洪斌進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，氣帶漏氣使馬洪斌作業(yè)點(diǎn)形成相對(duì)密閉的富氧環(huán)境，電焊焊渣將其身上衣服引燃，迅速富氧燃燒致其燒傷致死。

（二）間接原因

泰威公司落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主體責(zé)任不到位。

1、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，未明確考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、作業(yè)安排不明確。作業(yè)前未告知現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員當(dāng)天的動(dòng)火作業(yè)區(qū)域，對(duì)石春占、馬洪斌的作業(yè)安排時(shí)，未按照《泰威公司明火作業(yè)申請(qǐng)審批單》中準(zhǔn)許的動(dòng)火區(qū)域指定其作業(yè)范圍，致使二人誤入不具備作業(yè)條件的5-6艙內(nèi)作業(yè)。

3、違章指揮。郎國軍違反公司規(guī)定安排石春占出艙，致使馬洪斌獨(dú)自在艙內(nèi)進(jìn)行電焊作業(yè)。

4、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止石春占、馬洪斌未經(jīng)審批擅自進(jìn)艙作業(yè)的行為；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止郎國軍違章安排石春占出艙的行為；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止石春占出艙后未將氧氣、天然氣氣帶拖出艙外，且未及時(shí)斷掉氣帶氣源的違章作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故綜合分析認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）刑事追責(zé)建議

1、石春占。嚴(yán)重違反公司制定的《裝配工安全生產(chǎn)操作規(guī)程》，出艙后未將氧氣、天然氣氣帶拖出艙外，且未及時(shí)斷掉氣帶氣源，同時(shí)對(duì)氣帶氣密性檢查不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)氣帶與割具連接處、割具混合氣閥門均存在漏氣現(xiàn)象。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，依法追究其刑事責(zé)任。

（二）行政處罰建議

2、泰威公司。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條的規(guī)定，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正石春占、郎國軍的違章指揮、作業(yè)行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。

3、馮建立，泰威公司總經(jīng)理。履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確考核標(biāo)準(zhǔn)；未能認(rèn)真開展安全生產(chǎn)檢查工作，對(duì)未經(jīng)審批擅自進(jìn)艙作業(yè)的行為檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

（三）其他處理建議

4、郎國軍，泰威公司四班班長(zhǎng)。作業(yè)安排不明確，致使石春占、馬洪斌誤入不具備作業(yè)條件的5-6艙內(nèi)作業(yè)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止石春占、馬洪斌未經(jīng)審批擅自進(jìn)艙作業(yè)的行為；違反公司規(guī)定安排石春占出艙，致使馬洪斌獨(dú)自在艙內(nèi)進(jìn)行電焊作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議泰威公司按照其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

5、程軍民，泰威公司項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議公司按照其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

6、王成龍，泰威公司安全經(jīng)理。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議公司按照其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

7、區(qū)工信局雖對(duì)北船公司開展多次安全檢查，對(duì)檢查中的安全隱患也督促北船公司進(jìn)行了整改，但未深入到北船公司外包單位進(jìn)行安全檢查，履行對(duì)船舶修造企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位。建議區(qū)工信局向區(qū)政府作出書面檢查，并報(bào)區(qū)安委會(huì)辦公室備案。

五、事故防范和整改措施

（一）泰威公司要認(rèn)真開展安全生產(chǎn)自查自糾工作，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，明確考核標(biāo)準(zhǔn)；加大安全考核力度，結(jié)合本公司制定的安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)查處的違章行為采取告誡、罰款直至解除勞動(dòng)合同的措施；認(rèn)真開展安全檢查，對(duì)公司作業(yè)區(qū)域?qū)嵭腥采w，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)未經(jīng)審批擅自進(jìn)艙作業(yè)行為，要立即責(zé)令停止作業(yè)并出艙；加大對(duì)一線員工的安全教育培訓(xùn)力度，重點(diǎn)培訓(xùn)入艙、出艙作業(yè)安全注意事項(xiàng)和安全風(fēng)險(xiǎn)告知，確保通風(fēng)良好、線帶隨人進(jìn)出艙、嚴(yán)禁單人作業(yè)。

（二）北船公司。要繼續(xù)深入加強(qiáng)對(duì)外包單位的監(jiān)督管理，并在日常安全檢查中督促外包單位嚴(yán)格執(zhí)行審批單準(zhǔn)許作業(yè)范圍，防范未經(jīng)審批擅自進(jìn)艙作業(yè)行為的再次出現(xiàn)；同時(shí)要將此次事故教訓(xùn)傳達(dá)到廠內(nèi)其余外包單位，促其舉一反三，確保類似事故不再發(fā)生。

（三）區(qū)工信局要扎實(shí)有效履行政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，壓實(shí)責(zé)任，加大對(duì)北船公司及其外包單位的安全監(jiān)督檢查力度。