2018年11月23日15時，位于黃島區薛家島街道辦事處的青島北海船舶重工有限責任公司2號船塢在建船舶，外包單位徐州泰威海洋工程有限公司工人馬洪斌在5-6貨艙中間下壁墩處電焊作業時，被發現燒傷致死，經搶救無效死亡，直接經濟損失約130萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第236號令）的有關規定及青島市黃島區人民政府《關于授權區安監執法局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2017]1號）文件要求，由區安監執法局牽頭，組織開發區公安分局、區工信局、區總工會和薛家島街道辦事處等部門和單位成立黃島區政府事故調查組，并邀請區監察委派員參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故發生的經過及事故原因，人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位及項目基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.發包單位。

青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱北船公司），成立于2002年1月14日，注冊資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊類型為其他有限責任公司，住所為青島市經濟技術開發區漓江東路369號。經營范圍：普通貨運（道路運輸許可證 有效期限以許可證為準）。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，非標準機械設備制造，海上平臺制造、修理，金屬結構橋架、罐制造，機械加工，技術服務及售后服務（上述經營范圍涉及許可證的憑許可證經營）。

2.承包單位。

徐州泰威海洋工程有限公司（以下簡稱泰威公司），成立于2017年1月17日，法定代表人：程翠民，類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊資本：人民幣200萬元整，位于豐縣華山鎮工業園區，經營范圍：船舶舾裝件制作與安裝等。

（二）項目基本情況

北船公司與泰威公司是長期合作關系，雙方簽訂《青島北海船舶重工有限責任公司工程合作協議書（2018年度）》（協議編號：BHC-2018-Z43），工程合作范圍：“船舶修理（制造）”工程中的通風舾裝、主船體舾裝、白鐵皮、保溫工程，自2018年6月1日始，至2019年5月31日止。

2018年4月28日，北船公司與泰威公司簽訂了《船舶建造外包工程施工合同》（合同編號：OC400K-4-ZG-046），約定工程分包項目為排煙管安裝及系統密封性試驗工程，機艙、艉樓內巖棉及管系保溫工程（不含集控室、廁所），全船白鐵皮安裝工程，全船總組、合攏舾裝件安裝。工位是2#塢生產線。

（三）現場勘查情況

事發現場位于北船公司2#塢在建船舶，現場勘查可見：

事發位置位于在建船舶5-6貨艙中間下壁墩處，現場燃燒痕跡明顯，燃氣帶及氧氣帶均已燒斷，電焊機電源線局部絕緣皮已燒毀，現場未見明顯爆燃痕跡。

死者面部朝上，體表衣物基本燒毀，皮膚部分脫落，燒傷明顯。

經對現場未燃燒的氣割割具及附屬氣帶進行水密性試驗，發現割具與其附屬氣帶連接處、割具混合氣閥門均存在漏氣現象。

（四）安全管理情況

1、事故單位安全管理情況

（1）泰威公司。

該公司在北船項目上共有員工98人，公司總經理是馮建立，負責公司全面事務；程軍民為項目經理，對該公司北船項目總負責，包括安全、質量等；項目上配備了安全經理王成龍，具體負責1號塢、2號塢在建船舶及總組區域的安全管理，還配備兩名安全員朱亮亮、謝照友，分別負責碼頭、船體預舾裝區；馮建立取得由青島市安監局頒發的安全管理人員資格證，北船公司委托山東元鼎安全培訓中心對王成龍進行了內培，已取得《安全培訓合格證》。馬洪斌、石春占二人為該公司裝配工；石春占取得泰安市安監局頒發的特種作業操作證，作業類別為焊接與熱切割作業，有效期至2022年10月26日；馬洪斌取得青島市市安監局頒發的特種作業操作證，作業類別為焊接與熱切割作業，有效期至2024年6月28日。

該公司建立了安全生產責任制，制定了總經理、現場負責人、安全經理、安全員、班組長、職工在安全管理中的安全責任，但未建立全員安全生產責任制考核制度，明確考核標準；制定了安全生產會議制度、安全教育培訓管理制度、安全生產獎懲制度、安全生產檢查制度、事故隱患排查治理制度等，其中安全檢查制度要求安全員每天要深入現場對大塢等安全工作實行全面檢查跟蹤管理，發現問題，及時解決、整改；事故隱患排查治理制度要求公司各級人員在履行職責發現的事故隱患應立即責成責任單位和責任人進行整改，對暫不能整改的事故隱患，立即報告公司主管領導并下達事故隱患整改通知書，監督整改單位的安全措施的落實。建立了事故隱患排查治理臺賬，并將事故隱患時間、地點、責任人、原因分析、整改情況記錄在事故隱患排查治理登記表上。

該公司制定了《裝配工安全生產操作規程》，規程中要求進艙工作要二人以上，并在可視可呼應范圍內，工作間隙或下班時應將氧氣、乙炔皮管拖出艙外，以防泄露。

該公司于7月29日-7月31日對馬洪斌進行了三級安全教育培訓，于9月9日-9月11日對石春占進行了三級安全教育培訓，其中班組級教育中對《裝配工安全生產操作規程》進行了培訓，培訓后對兩人均進行了考核，考核合格。經調取該公司四班（班長為郎國軍）11月份的工前會會議記錄，在安全防控措施中多次強調密閉艙室作業確保通風良好、線帶隨人進出艙、禁止單人作業等，且會議記錄中有馬洪斌、石春占簽字。

公司每月召開一次安全例會，2018年11月14日，程軍民、王成龍組織召開月度安全例會，郎國軍等人參會，例會中強調嚴禁未辦理動火審批單私自動火，動火之前確認動火單是否辦理完畢；做好每周的氣帶檢驗，合格后貼上檢驗標簽。

項目經理程軍民經常開展安全檢查工作，并將檢查情況、整改情況記錄在安全巡檢記錄本上。安全經理王成龍事發當天對公司動火審批區域進行了檢查，因事發5-6艙無動火作業安排，所以未到5-6艙進行巡查。

（2）北船公司。

事發區域屬于總裝工程部管理，根據北船公司安全生產組織體系，由公司安全環境部實行一級管理，由安全環境部現場管理四科具體負責，科長為萬輝，具體由現場管理四科安全主管唐孟杰負責2號造船塢在建船舶貨艙區域的安全監督檢查；總裝工程部搭載二區對2號造船塢也負有安全管理職責，作業長為富平吉，具體由施工員李祥光負責巡查。

2018年5月28日，北船公司與泰威公司簽訂了《職業健康安全及環境保護協議》，協議中約定北船公司的安全生產責任為負責實施對乙方職工進行本作業區域危險危害的安全生產告知和必要的知識培訓，對乙方生產過程和施工現場的安全狀況進行監督、檢查、指導等。

2017年9月20日，該公司針對OC400K-4#礦砂船制定了HSE管理計劃，計劃中明確了項目HSE方針、HSE組織及其職責、HSE檢查、項目HSE檢查等，HSE組織及其職責中明確HSE項目負責人、生產運行部項目主管、各級生產負責人、區域安全主管、承包商/分包商場地管理和監督等職責；項目HSE檢查分為隨機檢查和定期檢查，要求檢查要形成檢查報告，對于檢查中發現的問題應明確糾正措施，責任人和時間表，并有專人對整改完成情況進行驗證。

北船公司制定的熱工作業管理規定中要求氧氣/天然氣膠管、氣包和快速接頭在使用前和使用過程中定期（每周）進行專項檢查，檢查合格后張貼檢驗標簽后方可使用。北船公司于2018年8月2日對馬洪斌，于9月13日對石春占進行了承包商新員工安全教育、職業衛生危害、環境節能、消防安全入廠教育，并進行了教育培訓考試。2018年5月14日，總裝工程部對泰威公司等單位施工管理人員進行了動火作業專項培訓交底，培訓內容包括氧氣、天然氣膠管不漏氣，明火作業結束后清除余火余煙、不留隱患，專人進行看護，不得獨自一人施工。

11月23日，北船公司現場管理四科安全主管唐孟杰于7時40分到達現場開始工作，約8時30分簽完所有審批單。審批單中包括泰威公司明火作業申請審批單，準許動火部位及內容為左舷中部舷梯，艏樓倉庫舾裝件格物架，2.3.4上壁墩鐵舾件，3、4貨艙梯子焊接，1.2.3艙口圍附件焊接，7艙后絞車基座焊接、舵機室、舵機平臺擋水扁鐵焊接。泰威公司未申請到5-6艙進行動火作業。唐孟杰先后進入機艙、3-4艙上下壁墩、2-3艙上下壁墩報驗腳手架，接著進入雙層底查看通風情況，至11時20分檢查結束。總裝工程部施工員李祥光約于9時30分進入5-6艙查看現場施工情況，未發現有人員作業后離開。

2、政府部門安全監管情況。

2018年11月1日，區工業和信息化局帶領安全檢查專家，對北船公司進行了安全檢查，檢查中發現該企業已開展雙重預防體系建設，但未完善且未運行，已要求企業按照《關于建立完善風險管控和隱患排查治理雙重預防機制的通知》要求建設雙重預防體系，按要求運行并做好一企一檔。

2018年8月6日，區工業和信息化局向各船舶海工企業下發了《關于做好船舶海工企業分包商管理的通知》，要求迅速開展自查自糾工作，進一步規范分包商經營并建立長效機制，后北船公司于8月10日提交了《青島北船重工承包商公司安全生產自查自糾報告》。

2018年6月29日，區工業和信息化局對北船公司等企業下發了《關于提報船舶海工企業分包商詳細情況的說明》，要求梳理分包商詳細情況。

2018年4月8日，下發了《關于組織造修船企業開展安全生產自查的通知》，要求船舶海工企業認真開展自查自糾。

2018年4月8日，向北船公司下達了《關于提報安全生產暗查暗訪發現問題整改情況的通知》，并督促北船公司4月10日前整改完畢。

2017年11月15日，區工業和信息化局下發了《關于組織開展船舶工業安全生產通知》，并于11月17日對北船公司安全管理現狀、生產車間現場等方面進行了安全生產檢查，發現3處安全隱患并要求其整改。

但區工業和信息化局未組織對作業現場和北船公司外包單位安全生產工作進行檢查。

二、事故經過、現場處置和善后情況

（一）事故發生經過

2018年11月23日早上7時30分，徐州泰威海洋工程有限公司開完早班會后，四班班長郎國軍安排當天的作業任務，作業內容為修復貨艙內的直梯和扶手，并安排各組作業人員的作業區域，但郎國軍未向現場作業人員告知當天的準許動火作業區域。石春占、馬洪斌二人一組進行作業，安排到2號船塢在建4號船2-3艙之間安裝橫壁墩扶手，石春占負責操作氣割割具，馬洪斌負責操作電焊機。

8時24分許，石春占、馬洪斌二人工作完成后，石春占向郎國軍打電話問接下來怎么干，郎國軍說“接著往下干，周圍哪還沒干就先干著”，未告知具體作業區域。石春占與馬洪斌出艙后發現3-4、4-5艙之間都有人在作業，施工不方便，便進入無人作業的5-6艙之間去調整下壁墩直梯。倆人先是將天然氣氧氣氣帶、電焊機電線，接著進入5-6艙內，分別將各自的工具帶到下壁墩作業位置上開始作業。

作業中，焊工李玉風向郎國軍詢問哪里還需要進行焊接，因直梯、扶手的安裝均為石春占負責，郎國軍便電話聯系石春占。9時53分，石春占接到郎國軍的電話，郎國軍詢問石春占在何處，石春占說在5-6艙作業，郎國軍便安排石春占帶領焊工去找還需進行焊接的位置，石春占未告知馬洪斌便獨自出艙。石春占與焊工到達要焊接的地點發現直梯未安裝，石春占便到甲板上尋找直梯，但未找到，就走到5-6艙之間原作業區域將其用的氣帶氣源斷掉（拔氧氣、天然氣子母扣，距離出艙間隔時間約20分鐘），接著下船找直梯。因船下場地也沒有，石春占就去現場辦公室找配料員，配料員領著他去制造部找到直梯后，約11時24分，石春占打電話告訴郎國軍下午上班后安排人員將直梯吊至甲板上，接著石春占就下班休息，期間石春占與馬洪斌一直未聯系。

12時40分許，石春占來到現場辦公室準備去拉料，此時郎國軍也在現場辦公室，告訴石春占馬洪斌妻子聯系不上馬洪斌，讓他去船上找一下，石春占就與另一名工友上船進入艙內到馬洪斌干活的地方尋找，倆人發現艙內全是煙，無法進入，石春占立即向公司經理程軍民電話匯報，身旁的工友也給北船公司消防隊打電話求救，后北船公司消防隊將馬洪斌從艙內救出，發現人已死亡。

（二）現場應急處置與善后情況

接報后，開發區公安分局、區安監執法局和薛家島街道辦事處相關負責人及工作人員趕到事故現場進行處置。

薛家島街道辦事處負責協調做好死者善后和家屬安撫工作，至11月26日死者善后及賠償工作完成。

（三）事故造成的人員傷亡

此次事故造成1人死亡，直接經濟損失（不含事故罰款）130萬余元，主要用于事故賠償及善后處理。

三、事故發生的原因和事故性質

事故調查組依據現場勘查及取證資料，結合現場人員筆錄、專家組意見，綜合分析事故發生原因如下：

（一）直接原因

石春占嚴重違反公司規定。出艙后未將氧氣、天然氣氣帶拖出艙外，且未及時斷掉氣帶氣源；作業前，對氣帶氣密性檢查不認真，未發現氣帶與割具連接處、割具混合氣閥門均存在漏氣現象。致使馬洪斌進行電焊作業時，氣帶漏氣使馬洪斌作業點形成相對密閉的富氧環境，電焊焊渣將其身上衣服引燃，迅速富氧燃燒致其燒傷致死。

（二）間接原因

泰威公司落實生產經營單位的主體責任不到位。

1、安全生產責任制不健全。未健全全員安全生產責任制考核制度，未明確考核標準。

2、作業安排不明確。作業前未告知現場作業人員當天的動火作業區域，對石春占、馬洪斌的作業安排時，未按照《泰威公司明火作業申請審批單》中準許的動火區域指定其作業范圍，致使二人誤入不具備作業條件的5-6艙內作業。

3、違章指揮。郎國軍違反公司規定安排石春占出艙，致使馬洪斌獨自在艙內進行電焊作業。

4、現場安全管理不到位。未及時發現并制止石春占、馬洪斌未經審批擅自進艙作業的行為；未及時發現并制止郎國軍違章安排石春占出艙的行為；未及時發現并制止石春占出艙后未將氧氣、天然氣氣帶拖出艙外，且未及時斷掉氣帶氣源的違章作業行為。

（三）事故性質

經事故調查組對事故綜合分析認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）刑事追責建議

1、石春占。嚴重違反公司制定的《裝配工安全生產操作規程》，出艙后未將氧氣、天然氣氣帶拖出艙外，且未及時斷掉氣帶氣源，同時對氣帶氣密性檢查不認真，未發現氣帶與割具連接處、割具混合氣閥門均存在漏氣現象。對事故的發生負有直接責任，建議公安機關立案調查，依法追究其刑事責任。

（二）行政處罰建議

2、泰威公司。違反《中華人民共和國安全生產法》第十九條的規定，未健全安全生產責任制；違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（六）項的規定，未及時發現、制止和糾正石春占、郎國軍的違章指揮、作業行為。對事故的發生負有主要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。

3、馮建立，泰威公司總經理。履行公司主要負責人安全生產管理職責不到位，未健全安全生產責任制，明確考核標準；未能認真開展安全生產檢查工作，對未經審批擅自進艙作業的行為檢查不到位，對事故的發生負有直接領導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

（三）其他處理建議

4、郎國軍，泰威公司四班班長。作業安排不明確，致使石春占、馬洪斌誤入不具備作業條件的5-6艙內作業；未及時發現并制止石春占、馬洪斌未經審批擅自進艙作業的行為；違反公司規定安排石春占出艙，致使馬洪斌獨自在艙內進行電焊作業。對事故的發生負有重要責任。建議泰威公司按照其內部規定對其嚴肅處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

5、程軍民，泰威公司項目經理。對作業現場監督管理不到位，對事故的發生負有一定責任。建議公司按照其內部規定對其作出處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

6、王成龍，泰威公司安全經理。對作業現場監督管理不到位，對事故的發生負有一定責任。建議公司按照其內部規定對其作出處理，并將處理結果報區應急管理局備案。

7、區工信局雖對北船公司開展多次安全檢查，對檢查中的安全隱患也督促北船公司進行了整改，但未深入到北船公司外包單位進行安全檢查，履行對船舶修造企業安全監管職責不到位。建議區工信局向區政府作出書面檢查，并報區安委會辦公室備案。

五、事故防范和整改措施

（一）泰威公司要認真開展安全生產自查自糾工作，認真履行安全生產主體責任，健全全員安全生產責任制考核制度，明確考核標準；加大安全考核力度，結合本公司制定的安全生產獎懲制度，對查處的違章行為采取告誡、罰款直至解除勞動合同的措施；認真開展安全檢查，對公司作業區域實行全覆蓋，一經發現未經審批擅自進艙作業行為，要立即責令停止作業并出艙；加大對一線員工的安全教育培訓力度，重點培訓入艙、出艙作業安全注意事項和安全風險告知，確保通風良好、線帶隨人進出艙、嚴禁單人作業。

（二）北船公司。要繼續深入加強對外包單位的監督管理，并在日常安全檢查中督促外包單位嚴格執行審批單準許作業范圍，防范未經審批擅自進艙作業行為的再次出現；同時要將此次事故教訓傳達到廠內其余外包單位，促其舉一反三，確保類似事故不再發生。

（三）區工信局要扎實有效履行政府部門安全生產監督管理職責，壓實責任，加大對北船公司及其外包單位的安全監督檢查力度。