2022年1月15日17時(shí)08分左右，新余市致瑞包裝有限公司鍋爐余熱回收器在運(yùn)行中發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約420萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定和省安委會(huì)《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（贛安督﹝2022﹞2號(hào)）文件要求，新余市人民政府批準(zhǔn)成立了以市市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng)陳先明任組長(zhǎng)，市市場(chǎng)監(jiān)管局、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、分宜縣人民政府等有關(guān)人員組成的新余市致瑞包裝有限公司“1·15”余熱回收器爆炸一般事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家技術(shù)論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

一、事故相關(guān)單位及事故設(shè)備概況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.新余市致瑞包裝有限公司。成立日期：2017年11月28日。注冊(cè)地址：分宜縣城西工業(yè)園區(qū)。公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。法人代表：劉建甫。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360***MA36Y4354L。注冊(cè)資本：1200萬(wàn)元人民幣。公司在分宜縣城東工業(yè)園區(qū)新建年產(chǎn)15000萬(wàn)平方米包裝紙箱生產(chǎn)線，該建設(shè)項(xiàng)目于2021年6月完成了安全生產(chǎn)條件、設(shè)施綜合分析報(bào)告，9月完成了安全設(shè)施設(shè)計(jì)，事發(fā)時(shí)正在調(diào)試生產(chǎn)線，尚未正式投產(chǎn)。

2.南昌市特種設(shè)備安裝有限公司。成立日期：1991年7月12日。注冊(cè)地址：江西省南昌市灣里區(qū)竹山路8號(hào)，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。法人代表：劉麗君。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913601057239239255?。注冊(cè)資本：6600萬(wàn)元人民幣?。鍋爐安裝修理改造許可證號(hào)：TS3136003-2025，有效期至2025年1月17日。公司負(fù)責(zé)新余市致瑞包裝有限公司6t/h鍋爐（型號(hào)SZL-6-1.25-S）及其余熱回收器（以下簡(jiǎn)稱1#鍋爐，1#余熱回收器）安裝施工，并且預(yù)埋了4t/h鍋爐及其余熱回收器進(jìn)水管和回水管。

3.宜春市遠(yuǎn)達(dá)鍋爐壓力容器設(shè)備安裝有限公司。成立日期：2001年12月24日。注冊(cè)地址：江西省宜春市袁州區(qū)中山東路1009號(hào)?。公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。法人代表：曹孝琪。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360900733907718J。注冊(cè)資本：500萬(wàn)元人民幣。鍋爐安裝修理改造許可證號(hào)：TS3136047-2025，有效期至2025年1月10日。公司負(fù)責(zé)新余市致瑞包裝有限公司4t/h鍋爐（型號(hào)DZL4-1.25-BMF）及其余熱回收器（以下簡(jiǎn)稱2#鍋爐，2#余熱回收器）安裝施工。

（二）1#鍋爐基本情況

1.設(shè)備概況

1#鍋爐制造單位為江西南方鍋爐股份有限公司。制造日期：2017年5月19日。產(chǎn)品編號(hào)：NG1628。產(chǎn)品合格證上注明配有一臺(tái)常壓預(yù)熱器（即余熱回收器），鍋爐隨機(jī)附帶總圖、安裝圖、部件圖等圖紙和產(chǎn)品質(zhì)量證明書、特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)證書等隨機(jī)資料。1#鍋爐于2017年8月由贛州市華安設(shè)備安裝有限公司在贛州市鼎元紙品有限公司（已破產(chǎn)）首次安裝。2017年8月11日至9月16日由贛州市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)中心實(shí)施安裝監(jiān)檢并取得了檢驗(yàn)報(bào)告。2017年9月在贛州市市場(chǎng)監(jiān)管局辦理了使用登記證。因經(jīng)營(yíng)不善生產(chǎn)線閑置，贛州市鼎元紙品有限公司于2019年10月在贛州市行政審批局辦理了鍋爐停用手續(xù)，之后又于2020年10月在該局辦理了使用鍋爐登記證注銷手續(xù)。2021年9月，新余市致瑞包裝有限公司因新項(xiàng)目需要，從贛州市鼎元紙品有限公司購(gòu)買了整條包裝紙箱生產(chǎn)線（含1#鍋爐和1#余熱回收器）。南昌市特種設(shè)備安裝有限公司負(fù)責(zé)安裝1#鍋爐和1#余熱回收器。

2.設(shè)備檢驗(yàn)情況

2021年9月28日，南昌市特種設(shè)備安裝有限公司通過互聯(lián)網(wǎng)向新余市市場(chǎng)監(jiān)管局辦理了施工告知，并向江西省鍋檢院新余分院申報(bào)檢驗(yàn)。該院檢驗(yàn)人員依據(jù)《鍋爐安全技術(shù)規(guī)程》TSG 11-2020前后三次到新余市致瑞包裝有限公司鍋爐安裝現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施檢驗(yàn)。2021年10月19日鍋爐運(yùn)至新余市致瑞包裝有限公司，檢驗(yàn)人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)鍋爐實(shí)施了移裝前內(nèi)部檢驗(yàn)，并對(duì)鍋爐的過戶資料、出廠資料以及施工單位的安裝資質(zhì)、施工方案（施工方案未涉及為2#鍋爐預(yù)埋相關(guān)管線的內(nèi)容）等進(jìn)行了核查，內(nèi)部檢驗(yàn)結(jié)論為符合要求。2021年11月2日，檢驗(yàn)人員前往施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)鍋爐實(shí)施安裝過程監(jiān)檢，現(xiàn)場(chǎng)施工符合施工方案和質(zhì)保體系的要求。2021年11月29日鍋爐本體安裝完畢，檢驗(yàn)人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)鍋爐本體及范圍內(nèi)壓力管道耐壓試驗(yàn)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)。烘爐、煮爐及試運(yùn)行結(jié)束后，檢驗(yàn)人員于2021年12月7日前往現(xiàn)場(chǎng)對(duì)鍋爐實(shí)施外部檢驗(yàn)，因水處理設(shè)施還在調(diào)試中，除“水（介）質(zhì)處理”以外的檢驗(yàn)項(xiàng)目均檢驗(yàn)完畢，未發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)，檢驗(yàn)人員要求南昌市特種設(shè)備安裝有限公司對(duì)鍋爐水處理設(shè)備盡快完成調(diào)試，使鍋爐的給水、爐水取樣檢測(cè)能達(dá)到檢規(guī)要求，并盡快安排鍋爐能效測(cè)試，取得能效測(cè)試合格報(bào)告。

新余市致瑞包裝有限公司約請(qǐng)江西省鍋檢院對(duì)1#鍋爐進(jìn)行能效測(cè)試。測(cè)試日期：2021年12月13日—2021年12月31日，于12月31日取得能效測(cè)試合格報(bào)告。新余市致瑞包裝有限公司于2021年12月20日、2022年1月10日兩次送達(dá)水樣至江西省鍋檢院新余分院進(jìn)行化驗(yàn)，兩次水樣化驗(yàn)結(jié)果均不符合要求，不具備出具鍋爐檢驗(yàn)合格報(bào)告的條件，至事故發(fā)生時(shí)鍋爐整體驗(yàn)收處于未完成狀態(tài)。

3.設(shè)備運(yùn)行情況

根據(jù)安裝質(zhì)量證明書，2021年12月2日，1#鍋爐完成72小時(shí)烘爐、煮爐。2021年12月7日，1#鍋爐完成48小時(shí)試運(yùn)行。根據(jù)鍋爐能效測(cè)試報(bào)告，1#鍋爐于2021年12月13日至12月31日進(jìn)行能效測(cè)試。根據(jù)鍋爐運(yùn)行記錄，2022年1月1日至事故發(fā)生當(dāng)日，1#鍋爐一直在運(yùn)行。

4.設(shè)備監(jiān)察情況

市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)特種設(shè)備安全實(shí)施監(jiān)督管理。2021年12月2日，分宜縣市場(chǎng)監(jiān)管局執(zhí)法人員對(duì)新余市致瑞包裝有限公司進(jìn)行執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)1#鍋爐正在運(yùn)行，新余市致瑞包裝有限公司未能提供檢驗(yàn)合格報(bào)告且鍋爐安裝單位人員不在現(xiàn)場(chǎng)，分宜縣市場(chǎng)監(jiān)管局執(zhí)法人員依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第三十二條的規(guī)定下達(dá)了《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書》（余A市監(jiān)特令﹝2021﹞第56號(hào)），責(zé)令新余市致瑞包裝有限公司立即停用未經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備。該局執(zhí)法人員了解到1#鍋爐尚處于安裝監(jiān)督檢驗(yàn)過程中，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)已派員實(shí)施過現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)工作尚未結(jié)束。該局執(zhí)法人員認(rèn)為鍋爐處于檢驗(yàn)過程中，便未到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)鍋爐隱患整改情況進(jìn)行復(fù)查，后面也沒有下達(dá)過任何文書，不存在違法審批運(yùn)行行為。

（三）1#余熱回收器情況

1.設(shè)備概況

1#鍋爐設(shè)計(jì)總圖上設(shè)計(jì)的余熱回收裝置是省煤器，應(yīng)贛州市鼎元紙品有限公司的需求，將省煤器替換為余熱回收器（有鍋爐產(chǎn)品合格證和發(fā)貨清單為證）。事故發(fā)生后，調(diào)查組調(diào)取了江西南方鍋爐有限公司余熱回收器的存底設(shè)計(jì)圖紙，經(jīng)比對(duì)，1#余熱回收器主體結(jié)構(gòu)和尺寸與存底設(shè)計(jì)圖紙基本相符，但是進(jìn)水孔、回水孔、排氣口的大小、位置與原設(shè)計(jì)圖紙對(duì)比改動(dòng)較大。(下圖為事故發(fā)生前1#余熱回收器）

2.余熱回收裝置的結(jié)構(gòu)型式

余熱回收裝置是鍋爐配套的節(jié)能環(huán)保設(shè)施，配備余熱回收裝置的鍋爐可以提高能效指標(biāo)。余熱回收裝置按水循環(huán)路徑分為參與鍋爐水汽循環(huán)和不參與鍋爐水汽循環(huán)兩種結(jié)構(gòu)，鍋爐使用單位可依據(jù)實(shí)際需求自行選配。參與鍋爐水汽循環(huán)的余熱回收裝置稱為省煤器，承壓使用；不參與鍋爐水汽循環(huán)的余熱回收裝置稱為余熱回收器，不承壓使用。

3.余熱回收裝置的監(jiān)管界定

（1）省煤器。按《鍋爐安全技術(shù)規(guī)程》TSG 11-2020，省煤器屬于鍋爐一部分，納入特種設(shè)備監(jiān)管范圍。

（2）余熱回收器。1#鍋爐是一臺(tái)水管鍋爐，產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為《水管鍋爐》GB/T16507-2013①，按此標(biāo)準(zhǔn)余熱回收器不在鍋爐界定范圍；1#余熱回收器水循環(huán)路徑為軟水箱（敞

開式）→循環(huán)水泵→余熱回收器→軟水箱（敞開式），不參

與鍋爐水汽循環(huán)，現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)果和存底設(shè)計(jì)圖紙均可表明其是一臺(tái)常壓換熱設(shè)備。根據(jù)《特種設(shè)備目錄》和《鍋爐安全技術(shù)規(guī)程》TSG 11-2020的相關(guān)規(guī)定，1#余熱回收器不納入特種設(shè)備監(jiān)管范圍。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

2022年1月15日，宜春市遠(yuǎn)達(dá)鍋爐壓力容器設(shè)備安裝有限公司電焊工翟清根、鉗工袁青春等4人在鍋爐房?jī)?nèi)施工

①《水管鍋爐》（GB/T16507-2013）第5條 鍋爐界定范圍

5.1總則 ?本部分所指鍋爐的范圍包括鍋爐本體、范圍內(nèi)管道、安全附件和儀表等，按下列規(guī)定界定。

5.2鍋爐本體 ?由鍋筒受熱面、集箱和連接管道等受壓部件所組成的整體。

5.3范圍內(nèi)管道??鍋爐范圍內(nèi)的進(jìn)出口集箱或管道與外部管道連接時(shí)，分界點(diǎn)是在焊接連接的第一道環(huán)向接頭坡口端面、螺紋連接的第一個(gè)螺紋連接端面或法蘭連接的第一個(gè)法蘭密封面以內(nèi)的管道。a）對(duì)于電站鍋爐，鍋爐本體的受壓部件及鍋爐范圍內(nèi)管道的范圍界定分別如圖1、圖2和圖3所示。b)對(duì)于非電站鍋爐，有分汽缸的鍋爐，從鍋爐給水閥出口起，到分汽缸出口止的管道；無分汽缸的鍋爐，從鍋爐給水閥出口起，到鍋爐主蒸汽出口閥止的管道，包括給水、蒸汽、減溫水、啟動(dòng)、取樣、加藥、排污、疏水、放水和放氣等管道。

5.4安全附件和儀表??鍋爐安全附件和儀表，包括安全閥、壓力測(cè)量裝置、水(液）位測(cè)量與示控裝置、溫度測(cè)量裝置等安全附件，以及安全保護(hù)裝置和相關(guān)的儀表等。

作業(yè)。9時(shí)30分左右，翟清根、袁青春安裝2#余熱回收器循環(huán)水泵進(jìn)水管，按新余市致瑞包裝有限公司司爐輔助人員譚志的要求，將1#、2#余熱回收器的進(jìn)水管進(jìn)行并管作業(yè)（施工方案內(nèi)沒有這道工序），當(dāng)時(shí)1#余熱回收器正在運(yùn)行（鍋爐未停爐）。譚志關(guān)閉1#余熱回收器循環(huán)水泵（下圖XHB1）和軟水箱底部進(jìn)水閥門（下圖FM1）后，翟清根等人開始施工。10時(shí)30分左右，并管作業(yè)完成，翟清根打開軟水箱底部進(jìn)水閥門試漏，試完漏后通知譚志施工完成。

14時(shí)左右，翟清根、袁青春將2#余熱回收器回水管露出地面的部分切斷，并焊接堵頭，14時(shí)30分左右施工完成。預(yù)埋的2#余熱回收器回水管與1#余熱回收器回水管通過三通連接，共用一根回水母管進(jìn)入軟水箱，回水管被切斷時(shí)，僅有少量的水、汽從管中流出。

17時(shí)04分左右，鍋爐房?jī)?nèi)僅有司爐工李愛生和其他3名小工，譚志在鍋爐房外推車前往不遠(yuǎn)處傾倒?fàn)t渣、木板等廢棄物。李愛生催促3名小工下班去吃飯，3名小工陸續(xù)離開鍋爐房，17點(diǎn)06分左右譚志推車回到鍋爐房，鍋爐房?jī)?nèi)僅有李愛生和譚志2人。17點(diǎn)08分左右，李愛生發(fā)現(xiàn)1#余熱回收器循環(huán)水泵未打開，便在操作臺(tái)開啟了循環(huán)水泵，1#余熱回收器隨之發(fā)生爆炸。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，新余市致瑞包裝有限公司立即組織有關(guān)人員開展先期應(yīng)急處置，依次撥打120、110、119報(bào)警電話，并立即向分宜縣應(yīng)急管理局報(bào)告，120救護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)李愛生、譚志二人已無生命體征。分宜縣應(yīng)急管理局接到報(bào)告后立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織開展現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援，并向市應(yīng)急管理局報(bào)告。市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)按要求向省應(yīng)急管理廳、市委和市政府值班室報(bào)告事故情況。

新余市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)，分宜縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)，市直有關(guān)部門和縣直有關(guān)部門、園區(qū)等單位領(lǐng)導(dǎo)，技術(shù)專家第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展事故處置，省應(yīng)急管理廳第一時(shí)間派技術(shù)專家指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)處置。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）鍋爐房布局及死者位置

鍋爐房布局及死者位置見下圖，A位置為死者李愛生、B位置為死者譚志。當(dāng)時(shí)鍋爐房?jī)?nèi)雖安裝有監(jiān)控探頭，但未投入使用，鍋爐房外的監(jiān)控視頻顯示爆炸沖擊波將李愛生連同小門一起沖出到鍋爐房外，將譚志從大門沖出到鍋爐房外。根據(jù)視頻監(jiān)控和死者位置，爆炸前李愛生在離操作臺(tái)較近的位置，譚志在大門口位置，判定李愛生在操作臺(tái)啟動(dòng)了1#余熱回收器循環(huán)水泵。

（二）鍋爐房損壞情況

鍋爐房為鋼構(gòu)結(jié)構(gòu)，主體結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)明顯的損壞、變形，鍋爐房房頂、前、后墻彩鋼板及玻璃窗損壞較嚴(yán)重。（見下圖）

（三）1#余熱回收器損毀情況

1#余熱回收器的筒體被炸成若干塊碎片飛出，換熱管、管板嚴(yán)重變形。筒體與上、下管板相連的角焊縫基本被撕裂，僅下管板上仍有一處較小尺寸（長(zhǎng)度約520mm）的筒體母材與管板相連，二條焊縫總長(zhǎng)度9420mm，角焊縫被撕裂、拉脫達(dá)94%。（見下圖）

現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了七塊筒體碎片，實(shí)測(cè)碎片厚度4.2mm～4.9mm,碎片總重量為208.6kg，約為筒體理論計(jì)算重量的83.4%，碎片鋼板的斷口無拉伸減薄現(xiàn)象，斷口平齊，大部分呈金屬光澤。（碎片及具體位置見下圖）

四、事故技術(shù)分析

爆炸發(fā)生后，1#余熱回收器筒體被炸成多塊碎片，碎片的斷口無拉伸減薄現(xiàn)象，斷口平齊，大部分呈金屬光澤，具有脆性破裂（瞬間升壓所致）的特征。

經(jīng)詢問現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，14時(shí)左右2#余熱回收器回水管被切斷時(shí)，僅有少量的水、汽從管中流出，可證明此時(shí)1#余熱回收器循環(huán)水泵未啟動(dòng)，已經(jīng)處于缺水狀態(tài)。

由設(shè)計(jì)文件可知，1#余熱回收器的鋼材重量約2000kg,鋼材最大蓄熱值約147200kJ，最大存水量約1350L。經(jīng)熱力計(jì)算可得出1#余熱回收器相當(dāng)于蒸發(fā)量為0.24t/h的常壓余熱鍋爐，存水全部蒸干約需5.6小時(shí)，9時(shí)30分左右并管作業(yè)開始至事故發(fā)生時(shí)約有7.5小時(shí)，足以蒸干1#余熱回收器內(nèi)全部余水，使1#余熱回收器處于干燒狀態(tài)，鋼材蓄熱值達(dá)到上限。瞬間進(jìn)水，水迅速汽化產(chǎn)生的壓力足以致使1#余熱回收器發(fā)生爆炸。

五、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員信息

1.李愛生，新余市致瑞包裝有限公司司爐工，男，53歲，江西新余人。身份證號(hào)：360***19681021101X。鍋爐作業(yè)人員證號(hào)：360***19681021101X，有效期至2022年10月28日。

2.譚志，新余市致瑞包裝有限公司司爐輔助人員，男，42歲，湖南茶陵人。身份證號(hào)：430***197904083915。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成李愛生、譚志死亡，1#余熱回收器完全報(bào)廢，鍋爐受損，鍋爐房輕度損傷。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)(GB 6721-1986)》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為420萬(wàn)元。

六、對(duì)相關(guān)人員調(diào)查及取證情況

事故調(diào)查組調(diào)查詢問了事故發(fā)生相關(guān)單位、監(jiān)管部門、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)有關(guān)人員32人，制作調(diào)查詢問筆錄36份，調(diào)閱了鍋爐房設(shè)計(jì)圖紙、鍋爐設(shè)計(jì)圖紙和出廠資料，核實(shí)了分宜工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)、分宜縣應(yīng)急管理局、分宜縣市場(chǎng)監(jiān)管局的“三定”方案、人員分工和崗位職責(zé)。

七、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

1#余熱回收器循環(huán)水泵關(guān)閉，而鍋爐處于運(yùn)行狀態(tài)，造成余熱回收器長(zhǎng)時(shí)間干燒。操作人員李愛生違規(guī)操作，未將1#鍋爐停爐，未等余熱回收器冷卻后便打開循環(huán)水泵向余熱回收器內(nèi)進(jìn)水，水瞬間汽化，導(dǎo)致余熱回收器內(nèi)部壓力急劇升高，引起爆炸。

2.間接原因

（1）新余市致瑞包裝有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是重經(jīng)濟(jì)效益、輕安全生產(chǎn)。在對(duì)1#、2#余熱回收器并管施工作業(yè)時(shí)，公司為了不影響試生產(chǎn)，沒有將1#鍋爐停爐。二是使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備。公司在已經(jīng)收到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門下發(fā)立即停止使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格特種設(shè)備執(zhí)法文書的情況下，仍擅自使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格的1#鍋爐。三是安全教育培訓(xùn)不到位。公司未制定鍋爐安全操作規(guī)程，未對(duì)鍋爐操作人員開展安全操作規(guī)程、危險(xiǎn)因素、防范措施和應(yīng)急處置等方面的教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致操作人員安全意識(shí)淡薄，缺乏風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。

（2）南昌市特種設(shè)備安裝有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未核對(duì)1#余熱回收器的圖紙，1#余熱回收器排氣管設(shè)計(jì)尺寸為400mm×200mm,實(shí)物為DN50，結(jié)構(gòu)形式與圖紙嚴(yán)重不符。二是隨意更改施工內(nèi)容，超出施工方案范圍施工，按照1#、2#余熱回收器共用進(jìn)水、回水母管的形式預(yù)埋了相關(guān)管線，為后續(xù)2#余熱回收器安裝、使用、維修留下了隱患。三是公司未派質(zhì)檢人員前往施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)驗(yàn)收工作，鍋爐安裝質(zhì)量證明書上的質(zhì)檢人員賈毛毛（南昌市特種設(shè)備安裝有限公司質(zhì)檢員）簽字為張建華冒簽。四是未按照《市場(chǎng)監(jiān)管總局關(guān)于鍋爐安裝環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)警示的通告》﹝2018年第41號(hào)﹞要求①，采取有效措施防止未經(jīng)檢驗(yàn)合格的鍋爐擅自投入使用。五是公司管理體系運(yùn)行失控，法人沒有履行法人代表職責(zé)，事故項(xiàng)目未任命技術(shù)、安全、質(zhì)量等現(xiàn)場(chǎng)管理人員。

（3）宜春市遠(yuǎn)達(dá)鍋爐壓力容器設(shè)備安裝有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是隨意改

①《市場(chǎng)監(jiān)管總局關(guān)于鍋爐安裝環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)警示的通告》﹝2018年第41號(hào)﹞要求：在鍋爐安裝完畢，通過相關(guān)檢驗(yàn)驗(yàn)收正式交付使用之前，安裝單位應(yīng)在鍋爐顯著位置懸掛帶有“禁止使用”字樣的警示標(biāo)牌，并采取有效的防護(hù)和隔離措施，確保鍋爐系統(tǒng)無法點(diǎn)火或升壓。除調(diào)試需要外，電控柜不能通電，燃料閥應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)等。

變施工內(nèi)容，超出施工方案范圍施工，對(duì)南昌市特種設(shè)備安裝有限公預(yù)埋的兩臺(tái)余熱回收器進(jìn)水管進(jìn)行并管作業(yè)時(shí)，未對(duì)并管作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未要求新余市致瑞包裝有限公司停止1#鍋爐運(yùn)行，確保作業(yè)安全。二是并管作業(yè)完成后未與新余市致瑞包裝有限公司現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)接，做好余熱回收器的安全確認(rèn)工作。三是公司管理體系失控，并管作業(yè)期間現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人不在現(xiàn)場(chǎng)，履職不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，新余市致瑞包裝有限公司“1·15”余熱回收器爆炸一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、責(zé)任認(rèn)定與處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第549號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)事故相關(guān)單位及個(gè)人提出以下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的人員（7人）

1.劉建甫，男，群眾，新余市致瑞包裝有限公司法人代表，負(fù)責(zé)公司全面工作。履行公司主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，組織實(shí)施本單位安全培訓(xùn)教育不到位，督促公司新建項(xiàng)目安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不到位，鍋爐未經(jīng)檢驗(yàn)合格投入使用，對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款規(guī)定予以處罰。

2.鄭月建，男，群眾，新余市致瑞包裝有限公司廠長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作。履行公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，組織實(shí)施本單位安全培訓(xùn)教育不到位，督促公司新建項(xiàng)目安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不到位，鍋爐未經(jīng)檢驗(yàn)合格投入使用，對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款予以處罰。

3.廖勇平，男，群眾，新余市致瑞包裝有限公司安全負(fù)責(zé)人。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)制止和糾正違章作業(yè)行為，對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

4.劉麗君，女，中共黨員，南昌市特種設(shè)備安裝有限公司法人代表，負(fù)責(zé)公司全面工作。履行公司主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理、部署、檢查、指導(dǎo)不力，源頭管理缺失，對(duì)張建華冒充公司質(zhì)檢人員在鍋爐安裝質(zhì)量證明書簽字問題失察，對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款規(guī)定予以處罰。

5.張建華，男，群眾，南昌市特種設(shè)備安裝有限公司工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)新余市致瑞包裝有限公司1#鍋爐和1#余熱回收器施工。一是未核對(duì)余熱回收器設(shè)計(jì)圖紙，安裝的1#余熱回收器排氣管結(jié)構(gòu)形式與設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重不符。二是超出施工方案范圍施工，預(yù)埋2#余熱回收器相關(guān)管線，為后續(xù)2#余熱回收器安裝、使用、維修埋下了隱患。三是冒充公司質(zhì)檢員賈毛毛在安裝質(zhì)量證明書簽字。四是未采取有效措施防止未經(jīng)檢驗(yàn)合格的鍋爐擅自投入使用。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

6.曹孝琪，男，中共黨員，宜春市遠(yuǎn)達(dá)鍋爐壓力容器設(shè)備安裝有限公司法人代表，負(fù)責(zé)公司全面工作。履行公司主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理、部署、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款規(guī)定予以處罰。

7.萬(wàn)文平，男，群眾，宜春市遠(yuǎn)達(dá)鍋爐壓力容器設(shè)備安裝有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)新余市致瑞包裝有限公司2#鍋爐和2#余熱回收器施工。施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，余熱回收器并管作業(yè)時(shí)不在施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員（4人）

1.趙五根,男，中共黨員，分宜縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)黨工委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議將有關(guān)問題線索移交分宜縣紀(jì)委處理。

2.劉革非，男，中共黨員，分宜縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)社會(huì)事業(yè)部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)、平安建設(shè)工作。對(duì)新余市致瑞包裝有限公司風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理監(jiān)督不到位，履職履責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議將有關(guān)問題線索移交分宜縣紀(jì)委處理。

3.王翔，男，中共黨員，分宜縣市場(chǎng)監(jiān)管局藥品計(jì)量特設(shè)股負(fù)責(zé)人。在對(duì)新余市致瑞包裝有限公司下達(dá)立即停止使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備執(zhí)法文書后，未組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查、追蹤整改情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議將有關(guān)問題線索移交分宜縣紀(jì)委處理。

4.任力，男，中共黨員，江西省認(rèn)證認(rèn)可總院特檢院新余分院檢驗(yàn)員。在對(duì)1#鍋爐實(shí)施安裝監(jiān)督檢驗(yàn)中工作不細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)南昌市特種設(shè)備安裝有限公司超出施工方案范圍按照1#、2#余熱回收器共用進(jìn)水、回水母管的形式預(yù)埋的相關(guān)管線，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有檢驗(yàn)責(zé)任，建議將有關(guān)問題線索移交江西省認(rèn)證認(rèn)可總院特檢院紀(jì)委處理。

（三）對(duì)事故相關(guān)單位的處罰建議

1.新余市致瑞包裝有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全檢查制度、未制定安全操作規(guī)程，對(duì)新建項(xiàng)目存在的事故隱患排查治理不到位，擅自使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格的鍋爐，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

2.南昌市特種設(shè)備安裝公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，按照1#、2#余熱回收器共用進(jìn)水、回水母管的形式預(yù)埋了相關(guān)管線，未派質(zhì)檢人員前往施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)驗(yàn)收工作，鍋爐安裝質(zhì)量證明書上的質(zhì)檢人員簽字為冒簽，未采取有效措施防止未經(jīng)檢驗(yàn)合格的鍋爐擅自投入使用，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定予以處罰，建議由鍋爐安裝修理改造許可證發(fā)證機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》對(duì)其進(jìn)行后續(xù)調(diào)查處理。

3.宜春市遠(yuǎn)達(dá)公司鍋爐壓力容器有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未在確保安全的情況下進(jìn)行施工，施工完成后未做好安全確認(rèn)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定予以處罰，建議由鍋爐安裝修理改造許可證發(fā)證機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》對(duì)其進(jìn)行后續(xù)調(diào)查處理。

（四）對(duì)單位的問責(zé)建議

分宜縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不力，建議責(zé)成其向新余市人民政府作出深刻檢查。

九、預(yù)防措施與整改建議

為有效防范類似事故再次發(fā)生，建議采取以下措施：

（一）新余市致瑞包裝有限公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，克服重生產(chǎn)效益、輕安全生產(chǎn)的思想。一要規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)管理，建立健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定并完善規(guī)章制度和操作規(guī)程。二要加強(qiáng)對(duì)員工的安全技術(shù)教育培訓(xùn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)的安全管理制度與操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能。三要深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，嚴(yán)防違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”行為。四要高度重視行政部門下達(dá)的執(zhí)法文書，認(rèn)真執(zhí)行。

（二）南昌市特種設(shè)備安裝公司和宜春市遠(yuǎn)達(dá)公司鍋爐壓力容器有限公司要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)管理。一是施工前對(duì)施工范圍內(nèi)的常壓設(shè)備圖紙要認(rèn)真核對(duì)，制定完善的施工方案，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)研判，制定完善的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，按照規(guī)范要求進(jìn)行設(shè)備安裝。二是施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行職責(zé)，不得偽造他人簽名，不得提供虛假的報(bào)檢材料，不得擅自離開施工現(xiàn)場(chǎng)。三是公司要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)管控，派員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違反法律法規(guī)和公司質(zhì)保體系的行為要嚴(yán)肅處理。四是公司要加強(qiáng)對(duì)員工的安全和技能教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)和技能水平，杜絕違章作業(yè)。

（三）建議新余市市場(chǎng)監(jiān)管局在全市范圍內(nèi)集中力量組織開展特種設(shè)備安全隱患排查整治工作，重點(diǎn)檢查鍋爐、壓力容器等特種設(shè)備檢驗(yàn)、使用登記及安全管理情況，嚴(yán)厲打擊使用未經(jīng)檢驗(yàn)和超期未檢特種設(shè)備的違法行為。

（四）建議新余市安委會(huì)按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)牽頭、誰(shuí)為主誰(shuí)牽頭、誰(shuí)靠近誰(shuí)牽頭”原則，明確鍋爐余熱回收器的監(jiān)管責(zé)任主體，并舉一反三，提出鍋爐輔助設(shè)備及系統(tǒng)的安全防范措施。

（五）建議新余市安委會(huì)將此事故通報(bào)全市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，要求企業(yè)認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，積極開展安全隱患自查自糾。