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東莞大朗大井頭村在建民房電梯安裝項目“7·27”一般高處墜落事故調查報告

文檔來源：東莞市應急管理局		更新日期： 2026年07月06日	點擊數：
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東莞大朗大井頭村在建民房電梯安裝項目“7·27”
一般高處墜落事故調查報告
東莞市政府事故調查組
2026 年3 月
目錄
一、事故基本情況.............................................................................................................. 2
（一）事故發生單位、相關單位及相關人員概況...................................................... 2
（二）涉事工程項目基本情況...................................................................................... 5
（三）事故相關單位安全管理情況.............................................................................. 8
（四）事故發生經過.................................................................................................... 9
（五）事故現場情況.................................................................................................... 10
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況...................................................................... 13
（七）天氣情況............................................................................................................ 13
（八）其他情況............................................................................................................ 13
二、事故應急處置及評估情況........................................................................................ 14
（一）事故信息接報及響應情況................................................................................ 14
（二）事故現場應急處置情況.................................................................................... 14
（三）醫療救治和善后處理情況................................................................................ 14
（四）事故應急處置評估............................................................................................ 15
三、事故原因分析............................................................................................................ 15
（一）事故直接原因.................................................................................................... 15
（二）事故直接原因分析............................................................................................ 15
（三）其他可能因素排除............................................................................................ 17
（四）事故間接原因.................................................................................................... 17
四、有關單位履職情況及主要問題................................................................................ 18
（一）大井頭社區........................................................................................................ 18
（二）大朗鎮住房和城鄉建設局................................................................................ 18
（三）大朗市場監管分局............................................................................................ 19
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議................................................................ 19
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員................................................................ 19
（二）對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議........................................ 20
（三）其他處理建議.................................................................................................... 20
六、事故主要教訓............................................................................................................ 22
七、事故整改和防范措施................................................................................................ 22
— 1 —
2025 年7 月27 日14 時許，位于東莞市大朗鎮大井頭社區嶺
南北區64 號、75 號的聯戶農房在建工地在進行電梯安裝過程中發
生一起高處墜落事故，造成1 人死亡，直接經濟損失約人民幣120
萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調
查處理條例》（國務院令第493 號）等有關法律法規規定，2025
年7 月29 日，東莞市人民政府依法成立了由大朗鎮黨委副書記任
組長，大朗鎮應急管理分局、住房和城鄉建設局、市場監管分局、
城市管理和綜合執法分局、公安分局和總工會等單位有關人員組成
的東莞大朗大井頭村在建民房電梯安裝項目“7·27”一般高處墜落
事故調查組（以下簡稱事故調查組），并聘請有關專家開展此次事
故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求
是、注重實效”的原則，通過現場勘查、技術鑒定、調閱資料、人
員問詢、綜合分析等，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、
人員傷亡、直接經濟損失、事故性質和責任情況，提出了對有關責
任人和責任單位的處理建議，總結了事故教訓，并針對事故原因及
暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經調查認定，東莞大朗大井頭村在建民房電梯安裝項目“7·27”
一般高處墜落事故是一起因作業人員安全意識淡薄、未佩戴勞動防
— 2 —
護用品，電梯安裝單位現場安全管理缺失從而引發的一般生產安全
責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位、相關單位及相關人員概況
1.東莞市速達電梯有限公司（以下簡稱速達公司），成立時間：
2019 年6 月6 日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），
統一社會信用代碼：91441900MA53BUXE5E，住所：廣東省東莞
市東城街道龍石路13 號，法定代表人：黃玄輝，經營范圍：銷售、
安裝、修理、保養特種設備（電梯、起重機械）、室內水電安裝工
程、鋼結構工程施工等。該公司持有《特種設備生產許可證》[1]，
共有29 名從業人員，近一年安裝電梯14 臺。2025 年5 月16 日，
該公司與杭州西奧電梯有限公司續簽《2025 年度安裝合作協議書》
《安全協議書》，系本起電梯安裝項目承接單位、東莞市智安電梯
有限公司電梯安裝業務合作單位。
黃玄輝，男，漢族，1981 年11 月25 日出生，河南省信陽市
人，持有《特種設備作業人員證》[2]《特種設備檢測檢驗人員證》
[3]，系速達公司的法定代表人、總經理，系涉事電梯安裝工程項目
[1] 《特種設備生產許可證》，許可項目：安裝（含修理），設備類別：曳引驅動乘客電梯（含消防員電梯）（B）
級、額定速度≤2.5m/s，雜物電梯（含防爆電梯中的雜物電梯），曳引驅動載貨電梯和強制驅動載貨電梯（含防爆電
梯中的載貨電梯），發證日期：2023 年5 月30 日，證書有效期：2028 年1 月6 日，發證機關：廣東省市場監督管理
局。
[2] 《特種設備作業人員證》，證書類別：特種設備作業人員，從業種類：作業人員，持證項目：電梯修理，批準日
期：2023 年10 月31 日，有效期至：2027 年11 月，發證機關：東莞市市場監督管理局。
[3] 《特種設備檢測檢驗人員證》，證書類別：特種設備檢驗檢測人員，從業種類：檢驗檢測人員，持證項目：檢驗
檢測（電梯檢驗員DTY），批準日期：2023 年4 月3 日，有效期至：2028 年3 月，發證機關：廣東省市場監督管理局。
— 3 —
經理，負責安裝工程的指導、監督等工作。
2.徐艷兵，男，漢族，1979 年12 月25 日出生，湖北省黃岡市
人，持有《特種設備作業人員證》[4]，取得杭州西奧電梯有限公司
頒發的《安裝工資格認證證書》[5]，為涉事電梯安裝項目提供勞務
人員，聘請劉柱福[6]、龔萬林和李業弘[7]三人一同參與電梯安裝施
工。
3.龔萬林（事故死者），男，漢族，1995 年1 月4 日出生，湖
北省十堰市人，系涉事電梯安裝項目施工人員，無特種設備作業人
員證、特種作業操作證（高處作業）和建筑施工特種作業人員操作
資格證書。
4.東莞市智安電梯有限公司[8]（以下簡稱智安公司），系杭州
西奧電梯有限公司東莞市指定經銷商[9]，智安公司銷售的電梯由速
達公司負責安裝[10]。
5.杭州西奧電梯有限公司[11]（以下簡稱西奧公司），系電梯制
[4] 《特種設備作業人員證》，證書類別：特種設備作業人員，從業種類：作業人員，持證項目：電梯修理T，批準
日期：2024 年12 月3 日，有效日期至：2028 年12 月31 日，發證機關：東莞市市場監督管理局。
[5] 杭州西奧電梯有限公司《安裝工資格認證證書》，頒發日期：2022 年5 月，有效期至2026 年5 月。
[6] 劉柱福，男，漢族，1986 年9 月19 日出生，湖南省永州市人，系本起電梯安裝項目施工人員，持有《特種設備
作業人員證》（電梯修理），無特種作業操作證（高處作業）和建筑施工特種作業人員操作資格證書。
[7] 李業弘，男，漢族，2004 年11 月3 日出生，廣東省茂名市人，系本起電梯安裝項目施工學徒，日常負責在井道
外遞送材料和工具。
[8] 東莞市智安電梯有限公司，成立時間：2021 年6 月18 日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社
會信用代碼：91441900MA56LL9M0F，住所：廣東省東莞市大朗鎮洋寶街83 號518 室，法定代表人：朱永雄，經營范
圍：銷售：特種設備（電梯、起重機械）及零配件等。
[9] 《授權證書》有效期：2024/1/1-2024/12/31。《授權證書》有效期：2025/1/1-2025/12/31。
[10] 《電梯安裝業務合作協議》，甲方：東莞市速達電梯有限公司，乙方：東莞市智安電梯有限公司，鑒于乙方無
電梯安裝資質，在乙方取得法律要求的相關電梯安裝資質之前，所有乙方采購的電梯設備由甲方負責安裝，甲方對電
梯安裝質量、安全等與安裝相關的一切工作負責并承擔責任。落款日期：2024 年1 月1 日。
[11] 杭州西奧電梯有限公司，成立時間：2004 年3 月24 日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會
— 4 —
造單位。
6.葉振鵬，男，漢族，1980 年8 月1 日出生，廣東省東莞市人，
系大井頭社區嶺南北區64 號報建戶主、建設方，全權負責嶺南北
區64 號、75 號聯戶農房建設工程施工有關事宜。
7.鐘愛順，女，漢族，1963 年7 月14 日出生，廣東省東莞市
人，系大井頭社區嶺南北區75 號報建戶主、建設方。
8.廣東春盛實業有限公司[12]（以下簡稱春盛公司），持有《建
筑業企業資質證書》[13]《安全生產許可證》[14]，出借本公司名義、
資質和許可作為涉事聯戶農房報建手續中的施工單位，實際未參與
建設工程施工[15]。
9.謝中茂，男，漢族，1983 年6 月18 日出生，廣東省信宜市
人，系涉事聯戶農房建設工程實際施工組織者，未注冊登記市場主
體，2014 年10 月開始在東莞市以個人名義承接農房建設工程，施
信用代碼：913301107595187454，住所：浙江省杭州市臨平區經濟開發區宏達路168 號，法定代表人：周俊良，經營
范圍：特種設備設計、制造、安裝、修理等。
該公司持有《特種設備生產許可證》（許可項目：電梯制造（含安裝、修理、改造），許可子項目：曳引驅動乘
客電梯（含消防員電梯）、曳引驅動載貨電梯和強制驅動載貨電梯（含防爆電梯的載貨電梯）、自動扶梯與自動人行
道、雜物電梯（含防爆電梯中的雜物電梯），發證日期：2023 年2 月20 日，證書有效期：2027 年3 月19 日，發證
機關：國家市場監督管理總局）。
[12] 廣東春盛實業有限公司，成立時間：2008 年12 月3 日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會
信用代碼：9144190068244410XG，住所：廣東省東莞市大朗鎮富民北路362 號201 室，法定代表人：林煒鴻，經營范
圍：建筑工程、裝飾裝修工程、土石方和土木地基基礎工程、建筑幕墻工程、建筑勞務分包等。
[13] 《建筑業企業資質證書》資質等級：建筑裝修裝飾工程專業承包二級、模板腳手架專業承包不分等級等，有效
期至2028 年12 月26 日。《建筑業企業資質證書》資質等級：建筑工程施工總承包二級等，有效期至2025 年12 月
27 日。
[14] 《安全生產許可證》許可范圍：建筑施工，有效期：2021 年10 月27 日至2024 年10 月27 日?！栋踩a許可
證》許可范圍：建筑施工，有效期至2027 年11 月25 日。
[15] 與葉振鵬、鐘愛順簽訂《工程施工合同》，出具《施工企業派駐項目施工管理人員任命書》，簽訂《農房建筑
施工安全生產承諾書》用于涉事民房建筑工程辦理農民安居房報建手續。
— 5 —
工團隊約有30 人。
（二）涉事工程項目基本情況
1.建設工程基本情況。涉事聯戶農房建設工程為葉振鵬、鐘愛
順農房改造項目工程，位于東莞市大朗鎮大井頭社區嶺南北區64
號、75 號，用地性質：商業金融用地、居住用地和道路用地，現
狀地類：建設用地（二級類為農村宅基地），權屬性質：集體土地
使用權，使用權類型：批準撥用宅基地。2022 年8 月10 日、9 月
15 日，葉振鵬和鐘愛順分別取得《農房建設批準書》[16]，于2023
年2 月3 日辦理聯合建房申請手續，《農房建設批準書》批準用地
面積284.83 平方米、總建筑面積1165.12 平方米、建筑高度16 米、
建筑層數四層，建房類型：原址重建。2023 年1 月9 日，謝中茂
承接聯戶農房建設工程[17]。3 月13 日，葉振鵬以春盛公司的名義
和建筑企業資質許可作為施工單位辦理質量安全監督登記，領取
《農房建設施工牌》。2023 年4 月26 日，謝中茂開始組織施工。
事故發生時，房屋主體和外墻裝修已完工，實際建筑占地面積
284.83 平方米，共建成五層，總建筑面積1424.15 平方米，超出批
[16] 東莞市大朗鎮大井頭社區嶺南北區64 號，國土空間用地用海圖為商業用地，位于城鎮開發邊界內。《農房建設
批準書》，戶主姓名：葉振鵬，具體地址：大朗鎮大井頭社區嶺南北區64 號，建筑面積588.8 平方米，建筑層數：4，
建筑總高：15.6 米，建房類型：原址重建，批準用地面積：148.3 平方米（其中房基占地147.2 平方米），批準有限
期自2022 年8 月10 日至2025 年8 月10 日。
東莞市大朗鎮大井頭社區嶺南北區75 號，國土空間用地用海圖為商業用地、城鎮住宅用地，位于城鎮開發邊界
內。《農房建設批準書》，戶主姓名：鐘愛順，具體地址：大朗鎮大井頭社區嶺南北區75 號，建筑面積576.32 平方
米，建筑層數：4，建筑總高：16 米，建房類型：原址重建，批準用地面積：147.01 平方米（其中房基占地137.63
平方米），批準有限期自2022 年9 月15 日至2025 年9 月15 日。
[17] 2023 年1 月9 日，葉振鵬與謝中茂簽訂《建房合同》，約定由謝中茂承建一棟4.5 層住宅樓，總建筑面積1400
平方米，包工包料，電梯購買安裝由葉振鵬負責。
— 6 —
準建筑層數1 層（首層增加夾層），超出建設總面積259.03 平方
米。事發時，涉事項目處于內部裝飾裝修、電梯安裝階段。
圖1 在建聯戶農房正面照圖2 一樓電梯井道位置
2.電梯安裝工程基本情況
（1）電梯采購情況
2024 年5 月28 日，智安公司與西奧公司簽訂《電（扶）梯設
備買賣合同》[18]，預購5 臺Xmodel 3 型號電梯。2024 年9 月4 日，
葉振鵬與智安公司簽訂《電（扶）梯設備銷售合同》，購買一臺智
安公司代理的杭州西奧品牌電梯，智安公司負責設備的安裝與調試
[19]。2025 年7 月4 日，智安公司與西奧公司簽訂《合同更改協議
書（設備）<第3 次合同更改="次合同更改"> 重評1》，將《電（扶）梯設備買
[18] 《電（扶）梯設備買賣合同》，項目名稱：大朗自建房六期，梯號DT1~DT5，型號：Xmodel 3，層/站/門（扶梯
提升高度）：6/6/6，設備單價59782 元/臺，數量5 臺，含稅合計298910 元。
[19] 《電（扶）梯設備銷售合同》，甲方：葉振鵬，乙方：東莞市智安電梯有限公司，電梯類別：無機房客梯，型
號：Xmodel 3（MRL）1050KG/1.5m/s，層/站/門：6/6/6，數量：1，合同總價：120000 元。第五條乙方責任5.1 乙
方負責按合同約定的尺寸設計、安裝電梯。5.3 乙方負責自備安裝、調試工具，全面負責設備的安裝與調試至合同標
準。
— 7 —
賣合同》中的一臺電梯使用單位變更為葉振鵬[20]。
2025 年7 月14 日，智安公司與速達公司簽訂《電梯安裝驗收
協議書》[21]，由速達公司負責涉事電梯的安裝工作。西奧公司出具
《安裝委托書》[22]委托速達公司對涉事電梯進行安裝。速達公司與
徐艷兵簽訂《電梯安裝承攬合同》[23]，約定徐艷兵按照速達公司標
準安裝，安裝期間接受速達公司工程管理及質檢；黃玄輝作為電梯
安裝項目經理，負責電梯安裝工程的指導、監督等工作。
（2）涉事電梯基本情況。使用單位：葉振鵬，制造單位：杭
州西奧電梯有限公司，設備品種：曳引驅動乘客電梯（無機房客梯），
設備代碼：311010186202532173，產品型號：Xmodel 3(MRL)，產
品編號：XODTI14304，提升高度：16.8m，額定載重量：1050kg，
額定速度：1.5m/s，設計層站數：6 層6 站6 門，實際層站數：5
層6 站6 門[24]，轎廂有效面積：2.48 平方米，轎廂設計自重及范圍
[20] 《合同更改協議書（設備）<第3 次合同更改="次合同更改"> 重評1》，產品規格：Xmodel 3（MRL），臺數：1，變更內容：
合格證變更：葉振鵬，參數變更梯型Xmodel 3（MRL），載重1050KG，速度1.5m/s。更改前合同單價：59782 元/臺，
更改后合同單價：70130 元/臺。
[21] 《電梯安裝驗收協議書》，甲方：東莞市智安電梯有限公司，乙方：東莞市速達電梯有限公司，由甲方委托乙
方負責本合同《電梯產品概況一覽表》所列電梯項目的安裝、檢驗、驗收取證、維護保養壹年的工作。使用單位：葉
振鵬，產品名稱：無機房乘客電梯6 層6 站6 門1 轎門，本委托合同的總金額為24000 元（不含稅）。2、甲方應于
電梯進場前提供電梯隨機資料給乙方，乙方辦理電梯開工手續。
[22] 《安裝委托書》，根據《中華人民共和國特種設備安全法》第二十二條規定，我司現委托東莞市速達電梯有限
公司對以下電梯進行安裝，東莞市速達電梯有限公司必須嚴格按照國家和當地政府的規定開展安裝業務并承擔相關安
全和質量責任，我司對其安裝進行安全指導和監控，并按照安全技術規范的要求進行校驗和調試且對所安裝電梯安全
性能負責。用戶名稱：葉振鵬，電梯型號：Xmodel 3(MRL)1050kg 1.5m/s，2025 年7 月14 日。
[23] 《電梯安裝承攬合同》，甲方：東莞市速達電梯有限公司，乙方：徐艷兵，工程項目：葉振鵬，甲方指定項目
經理黃玄輝負責此工程的指導、監督等工作。乙方承攬甲方電梯安裝項目款項：15000 元。安裝質量保證：乙方必須
按照甲方標準安裝，安裝期間接受甲方工程管理及質檢，配合好甲方工作。乙方作為甲方電梯安裝的承攬人，為完成
甲方電梯安裝承攬工作，提供勞務人員，且必須按照甲方單位的工藝規范進行安裝工作，能夠按照要求完成甲方與乙
方約定的本合同的承攬工作。
[24] 5 層6 站6 門：第1 站為一層，第2 站為夾層，第3 站為二層，第4 站為三層，第5 站為四層，第6 站為天臺。
— 8 —
1241±39kg，平衡系數范圍：0.43~0.5，控制方式：集選，出廠日期：
2025 年7 月12 日。
（3）電梯安裝情況：本起電梯安裝項目屬于葉振鵬、鐘愛順
聯戶農房建設工程的分部工程[25]。2025 年7 月14 日，速達公司向
市場監管部門申請辦理特種設備安裝施工前告知[26]。7 月17 日，
市場監管部門出具《特種設備施工告知接收回執》[27]。7 月22 日，
徐艷兵向宏興腳手架租售店[28]租用腳手板、鋼管等施工工具[29]，電
梯安裝工程開始施工。
（三）事故相關單位安全管理情況
1.電梯安裝流程。涉事電梯為無機房電梯，電梯安裝流程：卸
貨→放軌道樣線→組裝主機→安裝導軌→拼裝轎廂底板和框架→
放置鋼絲繩連接轎廂框架→安裝電梯層門→布線（井道線和層門控
制線）→組裝轎廂→接線、試運行。
2.涉事各方安全管理情況
（1）建設單位。葉振鵬，在聯戶農房建設工程開工前已組織
施工圖設計，依規辦理《農房建設批準書》和聯合建房申請，在施
[25] 《建筑工程施工質量驗收統一標準》（GB50300-2013）：附錄B 建筑工程的分部工程、分項工程劃分序號10
分部工程：電梯。
[26] 《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條：特種設備安裝、改造、修理的施工單位應當在施工前將擬進
行的特種設備安裝、改造、修理情況書面告知直轄市或者設區的市級人民政府負責特種設備安全監督管理的部門。
[27] 《特種設備施工告知接收回執》：施工類別：安裝，施工單位：東莞市速達電梯有限公司，施工單位聯系人：
黃玄輝。
[28] 宏興腳手架租售店，經營者：曾展宏，地址：東莞市大朗鎮洋烏村富通路與富升路交叉口東140 米，主要經營
建筑施工工具租賃（腳手架、腳手板、鋼管、扣件等），未注冊登記市場主體。
[29] 腳手架工具：拉桿2 副、十字扣24 只、腳手板4 塊、3.5m 排山管4 條、2.5m 鋼管2 條、2m 鋼管12 條。
— 9 —
工過程中對建筑施工項目和電梯安裝工程定期檢查，及時督促施工
單位整改安全隱患。
（2）建筑工程實際施工單位。謝中茂，按規定對施工現場隱
患進行整改，在電梯井道安裝鋼筋安全平網。
（3）電梯制造單位。西奧公司，按照特種設備有關法律法規、
標準規范設計、制造涉事電梯，按規定對出廠的電梯附有安全技術
規范要求的設計資料、產品質量合格證明、安裝及使用維修說明、
監督檢驗證明等文件，制定年度安裝合作方審批流程，對速達公司
的安裝質量、過程管理進行考核評分，與速達公司簽訂《2025 年
度安裝合作協議書》《安全協議書》約定各自的安全生產職責，就
涉事電梯安裝工程出具《安裝委托書》委托速達公司負責電梯安裝，
施工前依法組織速達公司對徐艷兵進行電梯安裝安全技術交底。
（4）電梯安裝單位。速達公司，建立《電梯質量安全風險管
控清單》《電梯質量安全風險日管控、周排查、月調度管理制度》
等制度，配備安全管理人員，明確各崗位工作職責，定期向電梯安
裝工人發放勞動防護用品，針對涉事電梯安裝工程編制《電梯安裝
施工方案及安全防護措施》并告知安裝工，施工前組織對電梯安裝
工進行三級教育培訓。
（四）事故發生經過
由于事故發生現場無監控錄像、無直接目擊證人，事故調查組
— 10 —
通過與有關人員談話、走訪了解的情況，還原事故發生經過如下：
2025 年7 月27 日，徐艷兵安排龔萬林、李業弘和劉柱福在涉
事聯戶農房在建工地進行電梯導軌安裝作業。14 時許，龔萬林、
李業弘和劉柱福三人午休后繼續對電梯導軌支架進行安裝作業。李
業弘負責在第6 站預留門洞處向井道內遞送材料和工具。劉柱福從
第5 站預留門洞進入，攀爬門式腳手架至施工平臺后，背對門洞站
在平臺左側安裝左側導軌螺栓。龔萬林從第6 站預留門洞進入，計
劃對井道頂部右側一條5m 長的導軌進行加固作業，在進入平臺右
側腳手板的過程中不慎失足，連同平臺上右側的腳手板墜落到電梯
底坑。
（五）事故現場情況
1.電梯井道位于民房進門右側，臨近樓梯，井道總高度23.05m，
凈寬2.26m，凈深2.3m，底坑深度1.6m，第2 站至第5 站預留洞
口用1.2m 高的木板或鐵護欄遮擋（無固定），每站預留洞口張貼“電
梯施工，請勿拋物”字樣的安全標語。
2.涉事簡易施工平臺是龔萬林和劉柱福為了安裝第5 站至第6
站的電梯導軌于2025 年7 月27 日上午搭建而成，兩人將2 根U
型槽鋼跨設在第5 站電梯井道內，取用工地一副鋼制門式腳手架
（高1.90m，寬1.24m，深度1.80m）搭設在2 根U 型槽鋼上，在
腳手架頂部鋪設2 塊卡扣式腳手板作為簡易施工平臺，2 塊腳手板
— 11 —
中間留有縫隙。腳手板與第6 站預留門洞樓面垂直距離為1.40m，
與井道底坑地面的垂直距離為17m。現場未發現安全帶（安全繩）
及其掛點。
3.事故發生時，井道頂層位置主承重梁已經固定，曳引主機也
已安裝在主承重梁上，井道內電梯主導軌和副導軌已通過導軌連接
板豎立完成，導軌與建筑物墻體固定的支架已從底部安裝至天臺樓
板處，電梯第6 站剩余的3 檔導軌支架尚未安裝固定，電梯的其他
部件和裝置均未安裝。
4.電梯井道底坑留有1 頂安全帽和1 塊卡扣式腳手板，其中腳
手板屬于鋼制沖壓成型，通過焊接加工將掛扣固定在腳手板的4 個
角上，腳手板4 個掛扣出現了扭曲變形。經測量，腳手板的寬度為
0.36m，長度為1.70m，腳手板長側兩個掛扣之間的距離為1.80m。
— 12 —
圖3 簡易施工平臺圖4 電梯井道
圖5 第5站預留門洞入口圖6 第6站預留門洞入口
— 13 —
圖7 底坑的腳手板和安全帽圖8 掉落底坑的腳手板全貌
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
本事故共造成龔萬林1 人死亡，根據《居民死亡醫學證明（推
斷）書》顯示，龔萬林死亡原因為高處墜落，直接經濟損失人民幣
120 萬元。
（七）天氣情況
2025 年7 月27 日，東莞市大朗鎮白天天氣：陰天，最高氣溫
35℃，最低氣溫26℃，降雨量0，西南風2 級，能見度清晰。
（八）其他情況
2025 年7 月29 日，大朗市場監督管理分局出具《關于明確大
井頭在建民房聯建樓工地事故是否屬于特種設備事故的復函》，認
定涉事在建民房電梯處于安裝施工過程，不具備使用功能，本起事
— 14 —
故不屬于特種設備事故[30]。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2025 年7 月27 日14 時15 分，大朗公安分局接110 指揮中心
轉報，反映大朗鎮大井頭社區嶺南北區二巷63 號一男子失足從5
樓墜落，經120 醫護人員到場搶救無效后死亡。接報后，大朗公安
分局立即調度相關警力趕赴現場開展現場取證及維護秩序，并電話
報告鎮政府值班室。大朗應急管理分局接到事故通報后，立即聯系
大朗鎮住房和城鄉建設局和大朗市場監管分局調派工作人員趕赴
現場開展應急處置工作。
（二）事故現場應急處置情況
2025 年7 月27 日14 時22 分，大朗公安分局民警到達現場，
對現場進行警戒，維持現場秩序，防止二次事故發生，刑偵技術人
員對事故現場進行勘查取證。大朗應急管理分局、大朗鎮住房和城
鄉建設局、大朗市場監管分局等部門人員陸續到達現場后，對相關
人員進行了詢問，了解事故情況，并上報事故信息。
（三）醫療救治和善后處理情況
2025 年7 月27 日14 時3 分，大朗醫院接到東莞市醫療救護
120 指揮中心派車指令，立即指派120 救護車及醫護人員趕赴現
[30] 根據《特種設備事故報告和調查處理規定（2022 年修訂）》第三條：以下情形不屬于本規定所稱特種設備事故：
（四）特種設備具備使用功能前或者在拆卸、報廢、轉移等非作業狀態下發生的事故。
— 15 —
場。14 時13 分，醫護人員到達現場。經初步診斷，龔萬林閉合性
顱腦損傷特重型、心跳呼吸驟停、多處損傷，醫護人員當場宣告其
死亡。
事故發生后，速達公司與死者家屬多次協商，2025 年8 月8
日，雙方就善后賠償事宜達成一致意見，簽訂《賠償協議書》。
（四）事故應急處置評估
本起事故救援響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，
事故應急處置到位，救援過程未發生次生災害和衍生事故，經評估，
本次事故應急處置工作合理、有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
龔萬林未經專門的安全技術培訓，不具備特種作業操作資格
（高處作業）；安全意識淡薄，在未佩戴安全帶、安全繩的情況下，
從第6 站預留洞口進入電梯井道，在冒險前往高度落差1.4m 未按
規范搭建且臨邊缺少安全防護的簡易施工平臺過程中，不慎失足墜
落至井道底坑。
（二）事故直接原因分析
1.施工平臺上的腳手板與井道底坑地面的垂直距離為17m，根
據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》[31]《特種作業目錄》
[31] 《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（原安監總局30 號令）第五條：特種作業人員必須經專門的安全
技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業。
— 16 —
[32]的規定，龔萬林在電梯井道內的簡易施工平臺上安裝導軌屬于高
處作業，必須持證上崗。
2.根據《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》
[33]的規定，高處作業人員應正確佩戴安全帽、安全帶等勞動防護用
品，由于無監控錄像和直接目擊證人，未能查證安全帽在使用
時意外脫落或墜落碰撞后脫落。
3.涉事簡易施工平臺由龔萬林和劉柱福搭建，用于電梯導軌安
裝。2025 年7 月26 日，龔萬林和劉柱福開始對電梯導軌進行安裝
作業，每層電梯導軌安裝完成后，將平臺拆除在上一層重復搭設，
導軌的安裝順序是從底坑安裝至頂層。現場作業人員未嚴格按照速
達公司編制的《電梯安裝施工方案及安全防護措施》[34]和電梯安裝
作業指導書《西奧電梯第三層次程序文件》的相關要求進行施工，
在使用簡易施工平臺施工前未對平臺進行安全檢查，未在井道內設
置二根獨立的生命線和未交由專業腳手架商搭設井道內腳手架[35]，
[32] 《特種作業目錄》：3 高處作業指專門或經常在墜落高度基準面2 米及以上有可能墜落的高處進行的作業。3.2
高處安裝、維護、拆除作業指在高處從事安裝、維護、拆除的作業。
[33] 《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》（GB 55034-2022）：3.2.1 在墜落高度基準面上方2m 及
以上進行高空或高處作業時，應設置安全防護設施并采取防滑措施，高處作業人員應正確佩戴安全帽、安全帶等勞動
防護用品。
[34] 《電梯安裝施工方案及安全防護措施》：5.3 各分項工程采用施工方法。5.3.1 搭腳手架在井道內按圖紙要求，
搭好腳手架。腳手架完工后進行安全檢查，無誤后方可使用。5.3.3 電梯各部件的安裝方法每臺電梯各機械、電氣部
件的安裝方法，按照電梯隨機資料《電梯安裝施工工藝》、電梯部件安裝圖冊、電梯安裝說明書執行。
[35] 電梯安裝作業指導書《西奧電梯第三層次程序文件》：4.3.4 井道內要有二根獨立的生命線。4.3.5 全身式安
全帶a)全身式安全帶用于墜落防護，帶緩沖短鎖和自鎖鉤，并且自鎖鉤需要CE/GB 認證，使用全身式安全帶應配套使
用施工單位批準的自鎖器。5 搭建腳手架我公司常規狀態下采用井道內搭設腳手架的安裝方式，由項目工程師或監
督根據工地現場土建圖，交由專業腳手架商完成。使用前，所有腳手架應按照制造商的要求搭建，負責現場安全的安
全員應檢查腳手架搭建情況及是否存在材料質量缺陷的問題，所有發現的問題應在使用前得到整改。嚴禁私自搭建腳
手架。
— 17 —
私自搭建未設置臨邊防護的簡易施工平臺[36]。
圖9 作業指導書對腳手架搭建的要求
（三）其他可能因素排除
通過事故現場勘查、人員問詢、調取資料和當天天氣狀況分析，
排除人為故意惡性事件，極端天氣和突發其他自然災害因素等影
響。
（四）事故間接原因
速達公司未在電梯井道周邊設置高處墜落的安全警示標志[37]；
未教育、督促電梯安裝工嚴格執行電梯安裝作業指導書的相關要求
[36] 《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》（GB 55034-2022）：3.2.5 各類操作平臺、載人裝置應
安全可靠，周邊應設置臨邊防護，并應具有足夠的強度、剛度和穩定性，施工作業荷載嚴禁超過其設計荷載。
[37] 《中華人民共和國安全生產法》第三十五條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、
設備上，設置明顯的安全警示標志。
《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》（GB 55034-2022）：3.1.2 施工現場應合理設置安全生
產宣傳標語和標牌，標牌設置應牢固可靠。應在主要施工部位、作業層面、危險區域以及主要通道口設置安全警示標
識。
— 18 —
進行安裝[38]；未監督龔萬林佩戴安全帶、安全繩進行高處作業[39]；
未采取技術、管理措施，未及時發現并消除簡易施工平臺未設置臨
邊防護、現場作業人員未取得特種作業操作資格（高處作業）從事
高處作業的安全隱患[40]。
四、有關單位履職情況及主要問題
（一）大井頭社區
截至事故發生前，該單位巡查在建民房13 次，發現11 條隱患。
未能提供對涉事農房在違建期間的每周巡查記錄[41]，未能及時發現
違法建設行為，在日常巡查中未發現電梯井道周邊未設置高處墜落
安全警示標志的安全隱患。
（二）大朗鎮住房和城鄉建設局[42]
該單位對涉事聯戶農房建設工程的日常監督檢查工作開展不
到位，對電梯安裝工程監管分類不嚴謹。一是在日常檢查中未發現
[38] 《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的
安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故
應急措施。
[39] 《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的
勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
[40] 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查
治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。
[41] 《關于<印發東莞市農民安居房報建審批建設管理工作指引>的通知》第三條第四款：（四）加強關鍵節點檢查農
房建設施工牌核發之日起，村（社區）應以不低于一周一次的頻率對在建農房進行檢查，發現存在問題的，應報送至
鎮街有關部門。鎮街有關部門亦應結合實際定期對農房進行檢查。
[42] 《關于印發<大朗鎮安全生產工作職責>的通知》：大朗鎮安全生產工作職責二、負有安全生產監督管理職責的
部門（三）住房和城鄉建設局3.監督管理房屋建筑工地和市政基礎設施建設工程（市政路橋、雨水排水工程和給水、
供水、燃氣、熱力、園林綠化等工程除外）用起重機械（包括簡易升降機、物料吊籠、輕小型起重設備等）、專用機
動車輛的安裝、使用；承擔在建工程（指竣工驗收之前的工程，包括《東莞市既有住宅增設電梯管理辦法》中涉及的
既有住宅增設電梯項目）的電梯安裝安全生產監管工作。......5.指導農民自建房建設、農村住房安全和危房改造；
依職責指導全鎮農村削坡建房風險點綜合治理。
— 19 —
葉振鵬以春盛公司的名義和建筑企業資質許可作為施工單位辦理
質量安全監督登記[43]；未提供對涉事聯戶農房建設工程整改落實情
況的復查記錄，未及時完成整改閉環工作；盡管多次對涉事工地開
展現場檢查，但未能及時發現并有效制止違法建設行為。二是未將
農民安居房電梯安裝工程納入在建工程電梯安裝工程進行監管，且
未能提供對轄區內農民安居房電梯安裝工程的相關監管記錄。
（三）大朗市場監管分局
2025 年至事故發生前，大朗市場監管分局對已投入使用的住
宅、工廠等場所電梯（在建工程及《東莞市既有住宅增設電梯管理
辦法》中涉及的既有住宅增設電梯項目除外）進行檢查[44]，共派出
檢查人員200 人次，檢查電梯安裝、使用單位100 家次，發現存在
安全隱患21 處，均在限期內完成整改，宣傳教育共達250 人次。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
[43] 《關于<印發東莞市農民安居房報建審批建設管理工作指引>的通知》第一條第二款：（二）鎮街有關部門職責
分工鎮街住房城鄉建設部門審查施工圖紙與擬建房屋建筑方案《農房建設批準書》的相關內容是否一致，施工合同、
施工保險施工企業派駐項目施工管理人員的任命文件和身份證、農房工程質量安全監管登記表等資料是否符合要求，
是否按規定提交原址，原房屋用電（銷戶）資料及臨時水電開通證明資料。
[44] 《關于印發<大朗鎮安全生產工作職責>的通知》：大朗鎮安全生產工作職責二、負有安全生產監督管理職責的
部門（九）市場監管分局4.負責對全鎮特種設備安全實施監督管理，承擔綜合管理特種設備安全監察、監督工作的責
任。負責對鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、大型游樂設施、場（廠）內專用機動車輛等特種設備實施
安全監察、監督工作。負責已投入使用的住宅、工廠等場所電梯（在建工程及《東莞市既有住宅增設電梯管理辦法》
中涉及的既有住宅增設電梯項目除外）安裝安全生產監管工作。
— 20 —
龔萬林，安全意識淡薄，未具備特種作業操作資格（高處作業），
未使用勞動防護用品（安全帶、安全繩）進行高處作業，是事故發
生的直接原因之一，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責任。
（二）對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議
1.速達公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十五條、
第四十四條第一款、第四十五條、第四十一條第二款的規定，對事
故發生負有責任，建議應急管理部門依法對其進行行政處罰。
2.黃玄輝，作為速達公司主要負責人，涉事電梯安裝工程的項
目經理，負責工程的指導、監督等工作，未督促電梯安裝工嚴格執
行電梯安裝作業指導書的相關要求進行安裝；未采取技術、管理措
施，未及時發現并消除簡易施工平臺未設置臨邊防護、現場作業人
員未取得特種作業操作資格（高處作業）從事高處作業的安全隱患，
違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（五）
項[45]的規定，對事故發生負有責任，建議應急管理部門依法對其進
行行政處罰。
（三）其他處理建議
1.徐艷兵，聘請未取得特種作業操作資格（高處作業）的人員
從事高處作業，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一
[45] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治
理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
— 21 —
款[46]的規定，建議由市場監督管理部門依法對其進行處理。
2.謝中茂，不具備建筑施工資質承接涉事聯戶農房建筑工程
[47]，未按照報建工程設計圖紙進行施工[48]，違反《建設工程安全生
產管理條例》第二十條、《建設工程質量管理條例》第二十八條第
一款的規定，建議住房和城鄉建設部門依法對其進行處理。
3.葉振鵬，涉事聯戶農房房東，將聯合農房建設工程發包給不
具有相應資質條件的謝中茂個人進行施工[49]，違反《建設工程質量
管理條例》第七條第一款的規定，建議住房和城鄉建設部門依法對
其進行處理。
4.春盛公司，長期允許其他個人以本單位的資質證書、營業執
照代辦農民安居房報建手續[50]，違反《建設工程質量管理條例》第
二十五條第二款的規定，建議住房和城鄉建設部門依法對其進行處
理。
5.智安公司，未對電梯安裝單位的安全生產工作統一協調、管
理，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，
建議市場監督管理部門依法對其進行處理。
[46] 《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款：生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門
的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。
[47] 《建設工程安全生產管理條例》第二十條：施工單位從事建設工程的新建、擴建、改建和拆除等活動，應當具
備國家規定的注冊資本、專業技術人員、技術裝備和安全生產等條件，依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等
級許可的范圍內承攬工程。
[48] 《建設工程質量管理條例》第二十八條第一款：施工單位必須按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不得擅
自修改工程設計，不得偷工減料。
[49] 《建設工程質量管理條例》第七條第一款：建設單位應當將工程發包給具有相應資質等級的單位。
[50] 《建設工程質量管理條例》第二十五條第二款：禁止施工單位超越本單位資質等級許可的業務范圍或者以其他
施工單位的名義承攬工程。禁止施工單位允許其他單位或者個人以本單位的名義承攬工程。
— 22 —
6.建議大朗鎮分管安全生產的黨委副書記約談大井頭社區主
要負責人及分管基建負責人，督促其深刻吸取教訓，加強對農民安
居房建設工程的日常巡查工作，對轄區內違法建設行為做到及時發
現、及時上報。
7.建議大朗鎮分管安全生產的黨委副書記約談大朗鎮住房和
城鄉建設局主要負責人，督促其深刻吸取教訓，舉一反三，進一步
加強在建農民安居房的電梯安裝工程的安全管理工作。
8.建議城市管理和綜合執法部門對違規搭建夾層的涉事違法
建筑依法進行處理。
事故涉及法律責任，如構成民事侵權等責任，建議當事各方通
過法律途徑解決。
六、事故主要教訓
本起事故暴露出電梯安裝單位安全生產主體責任未落實到位，
以及農民安居房電梯安裝工程存在監管缺失等問題。一方面是電梯
安裝單位現場安全管理缺失，項目負責人未履行現場監管職責，未
嚴格執行電梯安裝作業指導書的相關要求進行安裝，且未監督作業
人員佩戴勞動防護用品，未落實必要的安全防護措施；另一方面是
大朗鎮住房和城鄉建設局未將在建農民安居房電梯安裝工程納入
在建工程電梯安裝工程的監管范圍，導致該環節處于失管狀態。
七、事故整改和防范措施
— 23 —
為防范和杜絕類似生產安全事故的發生，確保生產安全，現提
出以下整改措施：
（一）深刻吸取事故教訓，落實電梯安裝各環節安全主體責任
電梯制造單位要強化對安裝過程的安全指導與技術監督，確保
作業符合安全技術規范。電梯安裝單位要依法履行安全生產主體責
任，按規定辦理安裝告知，施工前應開展安全技術交底，明確風險
點與操作規范；施工期間應安排專人指揮監督，確保作業人員嚴格
按方案施工，進入井道等危險區域時正確使用勞動防護措施，保證
焊接、高處作業等特種作業人員持證上崗；同時應當與相關單位依
法簽訂安全生產管理協議，明確各方安全生產管理職責，共同構建
電梯安裝全過程的安全管控體系。
（二）加強協同聯動，提升電梯安裝工程施工監管實效
大朗鎮住房和城鄉建設局要將在建農民安居房電梯安裝全面
納入監管，嚴格審批與巡查，開展防高墜專項行動，并提升基層問
題發現能力。市場監管分局要牽頭制定電梯安裝專項監管方案，明
確各環節職責，建立跨部門協作機制以實現全鏈條無縫監管。村（社
區）要做好源頭管理，加強對在建農民安居房日常巡查工作，對轄
區內違法建設行為做到“早發現、早報告、早制止”，共同筑牢安全
生產防線。
（三）強化宣傳引導，筑牢思想防線
— 24 —
大朗鎮住房和城鄉建設局、市場監管分局要依托典型事故案
例，面向廣大企業和公眾深入剖析電梯安裝施工環節的潛在風險，
普及特種作業人員持證上崗等必備安全知識，要聚焦施工單位，加
大宣傳力度，督促其建立常態化培訓機制，以直觀方式揭示風險，
深刻汲取教訓，切實增強從業人員安全意識和自我防護能力，防止
無證上崗、違章操作等違法違規行為發生。</大朗鎮安全生產工作職責></印發東莞市農民安居房報建審批建設管理工作指引></大朗鎮安全生產工作職責></印發東莞市農民安居房報建審批建設管理工作指引></第3></第3>

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