2023年5月11日，在天津市武清區汊沽港鎮福達路65號，租用天津康利石材有限公司廠房的北京希瑞愷薩新型建材有限公司發生一起物體打擊事故，致一人死亡。直接經濟損失130萬元人民幣（不含事故處罰）。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《天津市安全生產條例》等法律法規，經區政府批復同意，成立了由區應急管理局、公安武清分局、區市場監管局、區總工會、京津科技谷產業園等部門組成的北京希瑞愷薩新型建材有限公司“5·11”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查分析工作，并邀請北京市海淀區政府派員參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施建議。本次調查工作及相關處理意見接受武清區紀委監委監督監察。

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.北京希瑞愷薩新型建材有限公司（以下簡稱北京希瑞愷薩公司）統一社會信用代碼：91110108753321431Y。住所為：北京市海淀區西三環北路甲105號科原大廈B座507室。該公司成立于2003年08月12日。法定代表人：邱峻。經濟類型：有限責任公司。經營范圍：銷售建筑材料、五金交電（不從事實體店鋪經營）、日用品、家具（不從事實體店鋪經營）、文化用品、機械設備、電子產品、計算機、軟件及輔助設備；委托加工機械設備、建筑材料；工程勘察設計；建筑工程項目管理；貨物進出口、技術進出口；經濟貿易咨詢；旅游信息咨詢；技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務、技術推廣。

2.天津康利石材有限公司（以下簡稱康利石材公司）統一社會信用代碼：91120222592933735Y。住所為：天津市武清區汊沽港鎮福達路65號。該公司成立于2012年4月17日。法定代表人：楊再儀。經濟類型：有限責任公司。經營范圍：石材加工、銷售，石材制成品零售，貨物進出口，自有房屋租賃，物業服務。

（二）設備設施物料情況

1.物料相關情況

本次事故涉及的設備設施及物料主要包括A型架、巖板、起重機。

A型架主要用途為承載巖板。亡人位置位于北京希瑞愷薩公司原料存放區西側一列，第二、第三排A型架之間（由南向北），事故A型架兩側均有巖板。

巖板由天然石材與無機粘土制造而成，重量約150Kg/張，是成品石材加工的原料。

2.起重機情況

事故廠房內共有3臺起重機，本次事故涉及起重機情況：制造單位：河南衛華重型機械股份有限公司，型號：LH5-19.5A4，產品編號：175020745，注冊代碼：41901201142019100002，最近一次檢驗日期：2021.12.7，檢驗單位：天津市特種設備監督檢驗技術研究院，檢驗結論：合格，下次檢驗日期：2023.12，設備登記使用單位：天津康利石材有限公司。

（三）廠房租賃情況

2017年7月5日，北京希瑞愷薩公司與康利石材公司簽訂《廠房租賃合同》，雙方約定：北京希瑞愷薩公司承租康利石材公司10號廠房，工業廠房總面積為7231.79平方米，進行石材生產、加工及相關產品經營、倉儲和服務活動。

（四）排除特種設備事故情況

事故調查組根據技術服務機構出具的勘查意見及事故調查筆錄，結合天津市武清區市場監管局意見，認為此事故不屬于特種設備事故。

二、事故經過及應急救援情況

（一）事故經過

2023年5月11日18時許，張某雷和其他工人陸續到達北京希瑞愷薩公司車間，開始作業。19時40分許，張某雷的愛人張某在去洗手間途中經過車間通道時，聽到車間西側的起重機一直在響。張某因此向事故位置觀看，發現張某雷被倒塌的巖板壓住，身體倒在后方貨架上，巖板砸在面部。張某試圖施救，因其力量不足，未能推動巖板復位，便大聲呼喊。車間內其他工人聽到呼喊后，立即趕到事故點位。此時巖板基本完好，無碎裂。現場工人在施救過程中將巖板恢復原位，把張某雷拉到一旁，松手后巖板再次傾覆，導致碎裂，未造成二次傷害。現場工人撥打了120，救護車趕到后，現場宣布張某雷死亡。

因事故現場無監控視頻，無法直接判斷具體行為，根據現場人員詢問筆錄、現場勘查情況、專家技術分析推斷事故過程為：事發時，張某雷獨自一人使用遙控器控制起重機運行，同時將堆疊在貨架上的巖板組徒手分出單片，以便使用吊鉤上的夾具吊運巖板，在此過程中，巖板組失穩傾倒砸向張某雷。

（二）事故應急救援情況評估

北京希瑞愷薩公司現場人員發現張某雷被砸倒后，能夠迅速趕到現場組織施救，將張某雷抬出，并撥打120進行急救。區應急管理局接報后，迅速會同京津科技谷產業園相關工作人員到達現場，展開事故應急處置和調查工作。對有關情況初步核實后，區應急管理局、京津科技谷產業園迅速向武清區人民政府和天津市應急管理局上報了有關情況。事故救援響應迅速，救援行動開展有序，現場處置得當。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失

此次事故造成一人死亡。死者：張某雷，男，身份證號碼：372xxxxxxx4419，38歲，山東省人。

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關規定，事故直接經濟損失約130萬元（不含事故罰款）。

四、事故原因分析及事故性質

（一）直接原因

因事故現場無視頻監控和直接目擊證人，事故調查組結合現場勘查情況及有關人員詢問情況，經綜合分析推斷事故直接原因為：

張某雷站在兩個A型架之間，在未采取安全防護措施、缺少監護的情況下，獨立操作起重機進行吊裝作業（吊運巖板），徒手分開巖板時，巖板失穩傾覆，將張某雷砸倒是造成事故的直接原因。

（二）間接原因

北京希瑞愷薩公司未有效落實本公司制定的吊裝作業風險防控措施；未組織制定巖板等板材吊運相關工作的安全操作規程；吊運事故巖板過程中，未安排專人進行現場統一指揮、監督；安全教育培訓不到位，未組織開展巖板等板材吊運相關工作的安全教育培訓。

（三）事故性質

經調查組認定，北京希瑞愷薩新型建材有限公司“5·11”一般物體打擊事故為一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和單位的處理意見

（一）對有關人員的處理意見

張某雷系北京希瑞愷薩公司車間負責人，事發時張某雷作為起重機遙控操作人員，安全意識淡薄，在未采取安全防護措施、缺少監護的情況下冒險作業，徒手分出巖板單片，導致其本人被傾覆的巖板砸中，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大事故責任罪，鑒于在本次事故中已死亡，建議免于追究其刑事責任。

邱峻系北京希瑞愷薩公司法定代表人，未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未有效組織開展本單位的安全生產教育培訓，未組織制定巖板等板材吊運相關工作的安全操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（三）項和第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，對事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款（一）項：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”，建議由區應急管理局給予其上年收入百分之四十的罰款，共計32640元人民幣。

（二）對有關單位的處理意見

北京希瑞愷薩公司未有效落實該公司制定的吊裝作業風險管控措施；未組織制定巖板等板材吊運相關工作的安全操作規程；吊運事故巖板過程中，未安排專人進行現場統一指揮、監督；安全教育培訓不到位，未組織開展巖板等板材吊運相關工作的安全教育培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。”第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”第四十一條第一款“生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。”第四十三條“生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。”對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規定：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”，建議由區應急管理局給予人民幣31萬元罰款的行政處罰。

區生態環境局因康利石材公司排污許可證有效期滿依然進行產污作業，于2023年4月27日下達《責令改正違法行為決定書》，責令立即停止排放污染物，后監督落實不力，相關企業繼續排污生產并發生事故，建議由區安委會負責人對區生態環境局分管相關執法工作負責人進行安全生產警示約談。

京津科技谷產業園，督促企業落實停止排放污染物不力，相關企業繼續排污生產并發生事故，建議由區安委會負責人對企管部長及其分管副職進行安全生產警示約談。

六、防范措施建議

（一）北京希瑞愷薩公司要進一步加強安全生產主體責任落實，建立健全巖板等板材吊運工作的安全生產規章制度和操作規程，嚴格落實安全風險分級管控措施，強化巖板等板材吊運過程的安全管理，涉及危險作業的要嚴格按照國家有關規定，安排專門人員進行現場安全管理；要針對本公司的生產經營特點，制定好安全生產教育培訓計劃并有效實施，切實提升公司各級人員的安全意識。

（二）康利石材公司作為北京希瑞愷薩公司廠房出租方，要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，做好承租單位的安全生產工作統一協調、管理，要對公司全部承租單位進行定期安全檢查，對檢查中發現安全生產事故隱患，督促承租單位及時落實整改，消除事故隱患。

（三）京津科技谷產業園擁有全區最多的石材加工和銷售企業，要深刻認識本次事故的慘痛教訓，全面加強轄區內石材加工和銷售企業的安全生產監督管理；要結合重大事故隱患專項排查整治2023行動，對轄區企業落實動火、吊裝等危險作業的各項規定的情況進行嚴格檢查和專題教育，督促轄區內企業進一步加強外包外租和危險作業安全管理。