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海珠琶洲鋼結構項目“3·25”一般機械傷害事故調查報告

文檔來源：廣州市應急管理局		更新日期： 2026年03月25日	點擊數：
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海珠琶洲鋼結構項目“3·25”一般
機械傷害事故調查報告
目錄
一、事故基本情況........................................................2
（一）工程項目概況................................................ 2
（二）事故相關單位概況............................................ 2
（三）事故發生經過................................................ 3
（四）涉事作業平臺情況............................................ 6
（五）事故現場情況................................................ 7
（六）事故人員傷亡及直接經濟損失情況.............................. 9
二、事故應急處置及評估情況.............................................10
（一）事發后報告及處置情況....................................... 10
（二）政府應急處置情況........................................... 10
（三）政府應急處置評估結論....................................... 11
三、事故直接原因分析...................................................11
四、事故有關企業調查情況和存在問題.....................................12
（一）金輝華集團................................................. 12
（二）廣東監理公司............................................... 14
（三）對外貿易公司............................................... 15
五、監管部門和屬地街道履職情況.........................................16
六、對事故有關單位和人員的處理建議.....................................18
七、事故防范措施建議...................................................22
（一）落實企業安全生產主體責任................................... 22
（二）深刻吸取事故教訓，防范化解安全風險......................... 24
—1—
海珠琶洲鋼結構項目“3·25”一般
機械傷害事故調查報告
2025 年3 月25 日23 時24 分許，在廣州市海珠區琶洲街道
新港東路廣州國際會展中心5 號門對出廣交會展館室外鋼結構
改造項目（以下簡稱鋼結構項目），一名工人（陽*桂，男，26
歲）在進行過街天橋外墻擋板更新作業時被越野剪叉式升降工作
平臺設備（以下簡稱作業平臺）夾傷頭頸部，事故造成1 人重傷，
直接經濟損失約220.458487 萬元。
事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國
務院令第493 號）的規定，海珠區人民政府批準成立了由區應急
管理局、區科工商信局、區住建局、區公安分局、區紀委監委、
區人社局、區總工會以及琶洲街道辦事處各派2 人組成的海珠區
人民政府“3·25”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故
調查組），并邀請區檢察院、廣州市越秀區人民政府、開平市人
民政府等單位派人參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、調閱資料、人員問詢、
調查取證和專家論證，查明了事故發生經過、發生原因、人員傷
亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關
責任單位和責任人員的處理建議，分析了事故暴露的突出問題和
教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
—2—
經調查認定，海珠琶洲鋼結構項目“3·25”一般機械傷害
事故是一起因工人違規作業、作業平臺未設置限位裝置、現場應
急處置不當導致的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）工程項目概況
鋼結構項目位于廣州市海珠區琶洲街道閱江中路382 號、新
港東路980 號，建設規模為620270.14 平方米；建設單位為中國
對外貿易中心集團有限公司（以下簡稱對外貿易公司）、監理單
位為廣東工程建設監理有限公司（以下簡稱廣東監理公司）、施
工單位為廣東金輝華集團有限公司（以下簡稱金輝華集團）；取
得了施工許可[1]。
施工區域包括A 區、B 區、C 區展館和過街步行平臺（以下
簡稱過街天橋）[2]，其中過街天橋是橫跨市政路連接A 區、B 區
展館與C 區展館的鋼結構二層平臺，最大跨度為63 米；施工內
容為對A 區、B 區、C 區展館室外鋼結構和過街天橋鋼結構進行
油漆翻新、不銹鋼裝飾板抗風改造、更換銹蝕嚴重的鋼結構構件。
事故發生地點位于過街天橋區域。
（二）事故相關單位概況
1.建設單位
對外貿易公司[3]為鋼結構項目建設單位。
[1] 《中華人民共和國建筑工程施工許可證》（編號為440105202111040101)，發證日期為2021 年11 月4 日，
發證機關為廣州市海珠區住房和建設局，合同工期為1646 天。
[2] A 區展館單體建筑面積為410000 平方米（屋面鋼結構面積約138000 平方米）、B 區展館單體建筑面積為360000
平方米（屋面鋼結構面積約77000 平方米）、C 區展館單體建筑面積為220000 平方米（屋面鋼結構面積約34230
平方米）、過街步行平臺10000 平方米。
[3] 中國對外貿易中心集團有限公司成立于1988 年8 月29 日，法定代表人為儲*家，統一社會信用代碼為
91440000190346511F，住所為廣州市海珠區閱江中路382 號。經營范圍：會議及展覽服務，非居住房地產租賃，
—3—
2.監理單位
廣東監理公司[4]為鋼結構項目監理單位，取得了工程監理資
質證書[5]。2020 年6 月15 日，廣東監理公司與對外貿易公司簽
訂監理合同[6]，約定由其負責鋼結構項目監理。
3.施工單位
金輝華集團[7]為鋼結構項目施工單位，取得了建筑業企業資
質證書[8]、安全生產許可證[9]。2021 年8 月，金輝華集團與對外
貿易公司簽訂施工合同[10]，約定由其負責鋼結構項目施工。
（三）事故發生經過
2025 年3 月25 日22 時40 分，金輝華集團過街天橋的鋁板
安裝班組到達廣交會展館5 號門集合。安全員鄭*倫組織工人開
展施工前安全教育。
22 時50 分，施工員曾*合對班組工人作業內容進行分工，
陽*桂、李*剛（大）、李*剛（小）、毛*成4 人為一組負責天橋
東側底部長方形鋁板[11]安裝工作。
22 時58 分，鄭*倫致電海珠交警電臺報備施工位置和計劃
租賃服務（不含許可類租賃服務）等。
[4] 廣東工程建設監理有限公司成立于1991 年10 月9 日，法定代表人為呂*慰，統一社會信用代碼為
91440000190336153B，住所為廣州市越秀區白云路111-113 號白云大廈16 樓。經營范圍：承擔所有專業工程類別
建設工程項目的工程監理業務等。
[5] 證書編號：E144003865-8/1，有效期至2028 年12 月22 日，資質等級工程監理綜合資質，可承擔所有專業工
程類別建設工程項目的工程監理業務、可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。
[6] 廣交會室外鋼結構改造項目建設工程監理合同（合同編號：貿客技合[2020]37 號）。
[7] 廣東金輝華集團有限公司成立于1999 年4 月5 日，法定代表人為唐*忠，統一社會信用代碼為
9144078371475375XR，住所為開平市長沙街道科技路7 號金輝華綜合大廈四樓。經營范圍：建設工程施工，建設
工程設計，建筑物拆除作業（爆破作業除外），施工專業作業，房地產開發經營等。
[8] 證書編號為D144018739，發證日期為2023 年12 月22 日，有效期至2028 年12 月22 日，發證機關為中華人
民共和國住房和城鄉建設部，資質等級為建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包一級、機電工程施
工總承包一級、鋼結構工程專業承包一級、機場目視助航工程專業承包二級。
[9] 編號為（粵）JZ 安許證字[2022]130058 延，發證日期為2022 年7 月21 日，有效期至2025 年7 月21 日，發
證機關為廣東省住房和城鄉建設廳，許可范圍為建筑施工。
[10] 廣州市建設工程施工合同（項目編號：JG2020-4917，合同編號：貿客技合〔2021〕29 號）。
[11] 鋁板規格：2470mm×1470mm。
—4—
圍蔽道路施工信息，并根據方案對施工作業區域進行圍蔽。
23 時10 分，陽*桂、李*剛（大）、李*剛（小）、毛*成4
人登上同一臺作業平臺[12]，由李*剛（小）[13]操作作業平臺到達
事發地點過街天橋東側底部，作業平臺長邊（呈東西方向）與天
橋軸線（南北方向）呈正交狀態，隨后陽*桂等人開始過街天橋
外墻擋板更新作業（見圖1）。
23 時33 分許，李*剛（小）操作作業平臺上升至作業平臺
防護欄桿距離橋底約300mm 位置，李*剛（大）反饋設備高度無
法安裝鋁板固定螺絲，李*剛（小）移動至作業平臺西北角操作
平臺控制器（以下簡稱控制器），并背對陽*桂等人第一次控制
作業平臺上升。
圖1 事發前監控截圖
23 時34 分許，李*剛（大）再次反饋作業平臺高度仍無法
安裝鋁板固定螺絲，李*剛（小）第二次操作平臺上升。此時陽*
桂、李*剛（大）、毛*成托舉著鋁板，作業平臺上升過程中，位
[12] 涉事作業平臺由金輝華集團向廣東煌璽實業有限公司租賃用于鋼結構項目中使用。
[13] 經金輝華集團、作業平臺產權單位上海宏信設備工程有限公司確認，李*剛（小）經上海宏信設備工程有限
公司技術人員培訓后，取得由上海宏信設備工程有限公司頒發的《高空作業車操作證》（NO.GKPX202503044687）。
—5—
于平臺東北角的陽*桂被作業平臺固定防護欄桿與天橋底部鋁板
卡住。毛*成發現后馬上示警，并要求李*剛（小）操控作業平臺
下降；李*剛（小）操作時將紅色緊急停機按鈕誤認為緊急下降
按鈕并按下[14]，致使作業平臺斷電并處于停機狀態無法下降。因
作業平臺未能下降，李*剛（大）從作業平臺邊沿爬到地面操作
平臺地面控制器，因操作時未同時按下“備用輔助功能啟用按鈕”
與“備用輔助下降按鈕”，未能讓作業平臺下降[15]（見圖2、圖
3）。
23 時37 分許，李*剛（大）找到鄭*倫報告事故情況，鄭*
倫因李*剛（大）反饋操作作業平臺后無法正常下降，便在未查
看作業平臺狀態的情況下撥打120、119 請求救援，曾*合因未參
加作業平臺操作培訓無法判斷作業平臺具體情況，便會同毛*成
等人使用手磨機切割陽*桂被夾位置附近的平臺固定防護欄桿進
行施救。
23 時53 分，現場人員切斷平臺固定防護欄桿并將陽*桂運
送至地面。此時，120 救護車到達現場，救護人員現場處置后將
陽*桂送到中國人民解放軍陸軍第七十四集團軍醫院救治。
[14] 對李*剛（小）詢問筆錄。
[15] 經李*剛（大）確認，事發時其在操作地面控制器時未同時按下“備用輔助功能啟用按鈕”與“備用輔助下
降按鈕”。
—6—
（四）涉事作業平臺情況
涉事作業平臺生產廠家為臨工集團濟南重機有限公司（見圖
4、圖5），型號為SR1623D，整機質量為8000kg，額定荷載為
680kg，最大工作高度為18m，出廠編號為JG62502，生產日期
為2021 年6 月。
2025 年3 月4 日，廣東煌璽實業有限公司與涉事作業平臺
圖2 事發位置圖
圖3 事發前平面位置關系
—7—
產權單位上海宏信設備工程有限公司簽訂設備租賃合同[16]，向上
海宏信設備工程有限公司租賃2 臺SR1623D 作業平臺。
2025 年3 月5 日，金輝華集團與廣東煌璽實業有限公司簽
訂設備租賃合同[17]，向廣東煌璽實業有限公司租賃2 臺SR1623D
作業平臺使用。
（五）事故現場情況
事故調查組組織專家到現場進行勘查并對事故作業平臺開
展模擬實驗，情況如下：
1.現場勘查情況
事發位置為廣州市海珠區新港東路會展中路北13 米、新港
東路東往西方向第一車道南側中央分隔帶內，事發作業面為過街
[16] 廣東煌璽實業有限公司提供的《設備租賃合同》（合同編號：SHXZLCTP2503040518）。
[17] 廣東煌璽實業有限公司提供的《設備租賃補充合同補充協議3》。
圖4 涉事作業平臺圖5 涉事作業平臺銘牌
—8—
天橋中間位置東側正下方（離地高度約10 米），夜晚施工有燈
光輔助照明。事發時天橋底安裝固定鋁板用的鋼龍骨已完成安
裝，天橋底鋁板從廣交會展館A 館往C 館方向逐塊安裝，鋁板
已安裝至新港東路東往西方向第一車道南側中央分隔帶正上方。
2.模擬測試情況
（1）事發后涉事作業平臺測試情況
2025 年3 月26 日，由上海宏信設備工程有限公司工作人員
在廣交會展館C 館南側場地，對涉事作業平臺進行啟動、上升、
下降、急停后應急下降試驗，涉事作業平臺均能正常運行。
（2）涉事作業平臺復盤測試情況
2025 年4 月26 日，專家組進行事故復盤模擬試驗，試驗情
況如下：在涉事作業平臺固定防護欄桿上捆綁一個金屬油漆桶，
并在涉事作業平臺正上方（金屬油漆桶正上方）設置障礙物，分
別通過地面控制器以及平臺控制器控制涉事作業平臺上升。
測試結果顯示，作業平臺頂住障礙物可繼續上升直至壓扁油
漆桶，平臺停止上升后，未出現熄火停機情況；只有按下緊急停
機按鈕時，作業平臺才會立即熄火停機；在緊急停機狀態下，同
時按下“備用輔助功能啟用按鈕”與“備用輔助下降按鈕”后，仍能
讓作業平臺緊急下降（見圖6、圖7）。
（3）模擬實驗結論
經測試，確定涉事作業平臺在事發時頂到天橋底時不會造成
平臺故障停電或備用輔助下降功能失效。
—9—
圖6 模擬實驗情況
圖7 涉事作業平臺控制器
（六）事故人員傷亡及直接經濟損失情況
1.傷亡人員情況。陽*桂，在事故中重傷[18]。
2.事故嚴重程度分類。
[18] 2025 年3 月25 日至6 月4 日，陽*桂于中國人民解放軍陸軍第七十四集團軍醫院救治。6 月4 日至6 月11
日，陽*桂被轉至廣東省人民醫院開展后續治療。6 月11 日，廣東省人民醫院出具的《廣東省人民醫院死亡小結》
（住院號：P2261991）顯示，陽*桂于2025 年6 月11 日9 時被宣告死亡。
—10—
根據中國人民解放軍陸軍第七十四集團軍醫院出具的《診斷
證明書》《住院病案》，陽*桂被診斷為休克、彌漫性腦腫脹、
頸椎骨折、下顎骨骨折等。按照《企業職工傷亡事故分類標準》
（GB6441-86）[19]及附錄B 損失工作日計算表（補充件）[20]傷
害程度分類，本起事故為重傷事故[21]。
3.事故直接經濟損失情況。根據《企業職工傷亡事故經濟損
失統計標準》（GB6721-86）的規定[22]，事故直接經濟損失
220.458487 萬元[23]。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事發后報告及處置情況
2025 年3 月25 日23 時37 分許，現場安全員鄭*倫撥打了
120、119，救護車到場后將陽*桂送至中國人民解放軍陸軍第七
十四集團軍醫院救治。
（二）政府應急處置情況
區公安分局、區住建局、區應急管理局等部門和琶洲街道辦
[19] 《企業職工傷亡事故分類標準》第4.2 款、：4.2 重傷指相當于附錄B 表定損失工作日等于和超過105 日
的失能傷害……
[20] 《附錄B 損失工作日計算表（補充件）》中表B3，包被重要器官的單純性骨損傷（頭顱骨、胸骨、脊椎骨）
105（日）……
[21] 《生產安全事故統計調查制度》：（十）報送時間……事故發生30 日內（火災、道路運輸事故統計時限按
照有關規定執行）傷亡人員發生變化的，應及時補充完善傷亡人員情況，并納入事故統計。本起事故發生時間為
2025 年3 月25 日，傷者陽*桂于2025 年6 月11 日死亡，故本起事故認定為重傷事故。
[22] 《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》第2 條規定，直接經濟損失的統計范圍包括：1.人身傷亡后所支出
的費用;1.1 醫療費用（含護理費用）;1.2 喪葬及撫恤費用;1.3 補助及救濟費用;1.4 歇工工資;2.善后處理費用;2.1
處理事故的事務性費用;2.2 現場搶救費用;2.3 清理現場費用;2.4 事故罰款和賠償費用;3 財產損失價值；3.1 固
定資產損失價值；3.2 流動資產損失價值。
[23] 事故直接經濟損失：1.醫療費用。中國人民解放軍陸軍第七十四集團軍醫院提供的《中國人民解放軍陸軍第
七十四集團軍醫院住院病案》顯示，2025 年3 月25 日至2025 年6 月4 日期間傷者在中國人民解放軍陸軍第七十
四集團軍醫院治療費用為40.458487 萬元；2.廣東省人民醫院提供的《廣東省人民醫院死亡小結》以及經金輝華
集團確認，經陽*桂親屬與廣東省人民醫院協商，在紅十字會協調員見證下進行器官捐獻，6 月4 日至6 月11 日
期間陽*桂住院期間未產生醫療費用；3.2025 年5 月30 日，金輝華集團與陽*桂家屬（父親董*華、母親陽*平）
簽署《人民調解協議書》（2025 穗海琶洲街調字第4 號），向陽*桂親屬支付一次性補償共計人民幣180 萬元；4.
本起事故不涉及善后處理費用、喪葬費用、處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、固定資產損
失價值、流動資產損失價值等；5.綜上所述，事故直接經濟損失合計約為220.458487 萬元。
—11—
事處接報后迅速派員抵達事發現場，依職責開展應急處置工作。
（三）政府應急處置評估結論
事故發生后，各職能部門應急響應及時，現場處置得當，救
援工作中無衍生事故，政府應急處置評估為良好。
三、事故直接原因分析
事故調查組結合調查詢問、現場勘查，認定事故直接原因為
工人違規作業、作業平臺未設置限位裝置、現場應急處置不當。
（一）工人違規作業
工人李*剛（小）違反了《建筑與市政施工現場安全衛生與
職業健康通用規范》（GB 55034-2022）第3.6.1 條[24]、《移動式
升降操作平臺安全操作規程》第2.1 條[25] 、《臨工重機
SR1323D/SR1623D 越野剪叉式升降工作平臺操作手冊》[26]的規
定，李*剛（小）操作作業平臺上升過程中背對其他工人作業區
域[27]，未注意觀察作業人員靠近作業平臺固定防護欄桿等易發擠
壓區域。
（二）作業平臺未設置限位裝置
金輝華集團違反了《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健
康通用規范》第3.6.3 條[28]、《高空作業車》（GB/T 9465-2018）
[24] 《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》（GB 55034-2022）第3.6.1 條：機械操作人員應按
機械使用說明書規定的技術性能、承載能力和使用條件正確操作、合理使用機械，嚴禁超載、超速作業或擴大使
用范圍。
[25] 金輝華集團提供的《移動式升降操作平臺安全操作規程》第2.1 條：剪叉式升降工作平臺運行前的準備工作
要求：（1）仔細閱讀升降車安全使用說明書，以便了解機械狀況……
[26] 金輝華集團提供的《臨工重機SR1323D/SR1623D 越野剪叉式升降工作平臺操作手冊》第1.12 條：1、開動或
操作機器時，應注意視線范圍內及盲點的存在……
[27] 對李*剛（小）詢問筆錄。
[28] 《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》第3.6.3 條：機械上的各種安全防護裝置、保險裝置、
報警裝置應齊全有效，不得隨意更換、調整或拆除。
—12—
第5.7.13 條[29]的規定，未根據作業現場實際情況設置作業平臺限
位裝置，確保作業平臺與過街天橋底部保持足夠的安全距離。
（三）現場應急處置不當
李*剛（小）、李*剛（大）發現陽*桂被作業平臺固定防護
欄桿擠壓后，均未能按《臨工重機SR1323D/SR1623D 越野剪叉
式升降工作平臺操作手冊》正確操作作業平臺，現場安全員鄭*
倫未及時查看作業平臺狀態和糾正現場工人的錯誤操作，導致作
業平臺未能下降。
四、事故有關企業調查情況和存在問題
（一）金輝華集團
1.基本情況
設置了安全生產管理機構，建立了全員安全生產責任制[30]，
制定了安全生產規章制度[31]和操作規程[32]，組織項目管理人員
和作業人員進行培訓[33]，制定了專項施工方案[34]，建立了安全
風險分級管控[35]和隱患排查治理[36]工作機制。
[29] 《高空作業車》第5.7.13 條：作業車上各動作的終點位置應設有限位裝置。
[30] 提交的安全管理制度顯示，建立了安全組織機構工作職責，公司領導及各部門安全生產、環境管理責任制，
項目經理部各級人員安全生產、環境管理責任制。
[31] 提交的安全管理制度顯示，制定了安全教育和培訓、職工因工傷亡事故報告調查處理、勞動保護防護用品、
施工現場安全防護、安全生產“三必須”管理規定，施工現場臨時用電、建設項目“三同時”、勞動合同、特種
作業人員、消防安全管理規定，安全生產獎罰條例、安全費用提取和使用管理辦法。
[32] 提交的安全操作規程顯示，制定了普通工（雜工）、架子工、高空作業、建筑電工、電焊工、氣焊（割）工、
機械操作工、油漆涂料工安全操作規程；提交的機械設備安全操作規程顯示，制定了交流電焊機、砂輪機、起重
吊車安全操作規程；提交了高空作業車安全操作規程。
[33] 提交了對項目管理人員鄭*倫、曾*合的《高空作業技術交底》《移動式升降工作平臺操作安全技術交底》《剪
叉式升降工作平臺操作安全技術交底》《過街天橋夜間施工交底書》；提交了陽*桂、李*剛（大）、李*剛（小）、
毛*成等作業人員公司、項目部、班組三級安全教育記錄，對李*剛（小）等13 人的《油漆作業安全技術交底》，
對陽*桂、李*剛（小）等29 人《鋼結構安裝（拆除）工程安全技術交底》，2025 年2 月16 日至3 月25 日對陽*
桂、李*剛（小）等作業人員的《過街天橋夜間施工交底書》等材料。
[34] 提交了廣交會展館室外鋼結構改造項目過街步行平臺施工方案、過街步行平臺改造工程交通疏導安全專項施
工方案。
[35] 提交了《廣交會展館室外鋼結構改造項目風險管理分析及管控措施》。
[36] 提交了《隱患排查治理臺賬》，包括2025 年2 月至3 月公司對項目安全檢查和整改記錄材料、2025 年2 月
至3 月項目部安全檢查及隱患整改記錄表9 份，涉及隱患均已完成整改。
—13—
2.存在問題
一是未按照安全風險采取相應管控措施。違反了《中華人民
共和國安全生產法》第四十一條第一款[37]和《廣州市住房和城鄉
建設局關于加強建筑工程施工安全風險分級管控的通知》[38]的規
定，雖然金輝華集團在本單位制定的鋼結構項目安全風險分級管
控措施中明確了機械傷害的機械擠壓、人員違章作業、安全防護
措施缺失等風險，但未針對上述風險制定并采取相應的管控措
施。二是未編制針對性專項應急預案或現場處置方案。違反了《生
產安全事故應急條例》（中華人民共和國國務院令第708 號）
第五條第二款[39]、《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導
則》（GB/T 29639-2020）第5.3 項[40]和第5.4 項[41]的規定，未針
對鋼結構項目過街天橋施工區域作業內容及使用作業平臺等設
施設備編制專項應急預案或現場處置方案。三是未保證從業人員
掌握操作技能。違反了《中華人民共和國建筑法》第四十六條[42]
[37] 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安
全風險分級采取相應的管控措施。
[38] 《廣州市住房和城鄉建設局關于加強建筑工程施工安全風險分級管控的通知》：二、施工安全風險管控內
容……（六）施工單位風險管控工作……1.施工單位對工程施工安全風險分級管控工作負主體責任，將施工安全
風險分級管控工作納入本企業安全生產責任制，建立教育培訓、監督檢查、考核獎懲等工作機制；督促指導項目
部開展安全風險分級管控工作，重點管控重大風險、較大風險；定期總結分析本單位風險分級管控情況，持續改
進和完善風險管控工作機制。
[39] 《生產安全事故應急條例》第五條第二款：生產經營單位應當針對本單位可能發生的生產安全事故的特點和
危害，進行風險辨識和評估，制定相應的生產安全事故應急救援預案，并向本單位從業人員公布。
[40] 《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》第5.3 項：專項應急預案專項應急預案是生產經營單位
為應對某一種或者多種類型生產安全事故,或者針對重要生產設施、重大危險源、重大活動防止生產安全事故而制
定的專項工作方案。專項應急預案與綜合應急預案中的應急組織機構、應急響應程序相近時,可不編寫專項應急預
案相應的應急處置措施并入綜合應急預案。
[41] 《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》第5.4 項：現場處置方案現場處置方案是生產經營單位
根據不同生產安全事故類型,針對具體場所、裝置或者設施所制定的應急處置措施。現場處置方案重點規范事故風
險描述、應急工作職責、應急處置措施和注意事項,應體現自救互救、信息報告和先期處置的特點。事故風險單一、
危險性小的生產經營單位,可只編制現場處置方案。
[42] 《中華人民共和國建筑法》第四十六條：建筑施工企業應當建立健全勞動安全生產教育培訓制度，加強對職
工安全生產的教育培訓；未經安全生產教育培訓的人員，不得上崗作業。
—14—
和《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[43]的規定，
金輝華集團未根據機械使用說明書對現場管理人員、設備操作人
員開展作業平臺安全操作以及應急處置針對性培訓，未保證現場
施工員曾*合掌握作業平臺安全操作技能、李*剛（小）、李*剛
（大）熟悉安全風險管控措施和作業平臺涉及的操作規程。四是
未采取措施消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》
第四十一條第二款[44]、《建筑與市政施工現場安全衛生與職業健
康通用規范》第3.6.3 條、《高空作業車》第5.7.13 條的規定，
未采取措施發現并消除作業平臺未根據作業現場實際設置限位
裝置、李*剛（小）操作作業平臺過程中未觀察平臺區域盲點的
事故隱患。
（二）廣東監理公司
1.基本情況
向鋼結構項目派駐了監理機構，對施工方案、施工設備、施
工單位管理人員進行了審查[45]，制定了施工監理規劃[46]，已督
促落實對施工現場檢查過程中發現安全隱患的整改[47]，定期組織
[43] 《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，
保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作
技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人
員，不得上崗作業。
[44] 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排
查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職
工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負
有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
[45] 提交了《施工組織設計（工程方案）報審表》（編號：GD-C1-326）、《主要施工機具/機械進退場報審表》。
《管理人員進場報審表》
[46] 提交了《廣交會展館室外鋼結構改造項目監理規劃》（GD-B1-27）《廣交會展館室外鋼結構改造項目安全監
理方案》等材料。
[47] 提交了2025 年2 月15 日至2025 年3 月25 日《監理日志》《監理日志（夜間）》，2024 年12 月1 日至2025
年3 月22 日《安全隱患整改通知單》等材料，材料顯示檢查發現的安全隱患已落實閉環管理。
—15—
監理例會[48]。
2.存在問題
一是未按工程建設強制性標準實施監理。違反了《建設工程
安全生產管理條例》第十四條第三款[49]、《建筑與市政施工現場
安全衛生與職業健康通用規范》第3.6.3 條和《廣交會展館室外
鋼結構改造項目監理規劃》第6.7.1 條第1 項[50]的規定，未嚴格
審查金輝華集團施工方案，未發現方案中缺失對作業平臺安全防
護的管控措施。二是未及時消除事故隱患。違反了《中華人民共
和國安全生產法》第四十一條第二款和《廣交會展館室外鋼結構
改造項目監理規劃》第6.7.2 條第8 項[51]的規定，未嚴格審核、
驗收作業平臺安全防護裝置情況，未發現并制止涉事作業平臺未
根據作業現場實際設置限位裝置的事故隱患。
（三）對外貿易公司
1.基本情況
成立了安全生產管理機構，建立了全員安全生產責任制[52]，
制定了安全生產規章制度[53]，組織監理、施工單位召開了安全例
[48] 提交了2025 年2 月14 日至2025 年3 月21 日《廣交會展館室外鋼結構改造項目安全巡場會議紀要》等材料。
[49] 《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款：工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建
設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。
[50] 廣東監理公司提交的《廣交會展館室外鋼結構改造項目監理規劃》第6.7.1 條第1 項：審查施工單位編制的
施工組織設計中的安全技術措施和危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案是否符合工程建設強制性標準要
求。
[51] 廣東監理公司提交的《廣交會展館室外鋼結構改造項目監理規劃》第6.7.2 條第8 項：檢查施工現場各種安
全標志和安全防護措施是否符合強制性標準要求。
[52] 提交了包含項目管理小組組長、副組長、項目管理小組等管理人員安全生產職責的《中國對外貿易中心集團
有限公司建設工程項目施工過程管理辦法（試行）》等材料。
[53] 提交了《中國對外貿易中心安全委員會組成辦法》《中國對外貿易中心工程建設管理辦法》《中國對外貿易
中心集團有限公司建設工程項目施工過程管理辦法（試行）》等材料。
—16—
會[54]，組織了監理、施工單位對項目進行安全檢查，消除檢查發
現的安全隱患[55]。
2.存在問題
一是未督促落實安全生產分級管控和隱患排查治理雙重預
防工作機制。違反了《廣州市住房和城鄉建設局關于加強建筑工
程施工安全風險分級管控的通知》[56]的規定，派駐鋼結構項目管
理人員在組織監理單位、施工單位制定廣交會展館室外鋼結構改
造項目過街天橋施工風險分級管控清單時，未發現并督促金輝華
集團針對安全風險采取相應的管控措施。二是未落實建設單位在
工程建設中的安全管理主體責任。違反了《廣東省住房和城鄉建
設廳關于印發房屋市政工程建設單位落實質量安全首要責任管
理規定（試行）的通知》（粵建規范〔2022〕1 號）第四條[57]
的規定，未督促金輝華集團嚴格做好從業人員安全教育培訓和針
對鋼結構項目過街天橋施工區域作業內容及使用作業平臺等設
施設備制定專項應急預案或現場處置方案，未督促廣東監理按照
《建設工程安全生產管理條例》要求按工程建設強制性標準實施
監理，未有效督促項目監理單位、施工單位落實安全管理責任。
五、監管部門和屬地街道履職情況
（一）區住建局
[54] 提交了《項目安全推進專項會議紀要》《項目復工及安全會議紀要》《工地例會會議紀要》等材料。
[55] 提交了2024 年8 月29 日至2025 年3 月21 日期間的《工作聯系單》《安全隱患整改通知單》《違約責任通
知書》等材料，涉及隱患均已完成整改。
[56] 《廣州市住房和城鄉建設局關于加強建筑工程施工安全風險分級管控的通知》：二、施工安全風險管控內
容……（三）建設單位風險管控工作……1.建設單位對工程施工安全風險分級管控工作負首要責任，全面協調組
織勘察、設計、施工、監理等單位開展施工安全風險分級管控工作。
[57] 《廣東省住房和城鄉建設廳關于印發房屋市政工程建設單位落實質量安全首要責任管理規定（試行）的通知》
第四條：建設單位對房屋市政工程全生命周期的質量安全管理工作負首要責任，負責牽頭房屋市政工程建設各方
落實質量安全管理的主體責任……
—17—
一是全面開展事故隱患排查和警示約談。區住建局分別于
2025 年4 月10 日、4 月29 日組織轄內在建項目召開安全警示教
育工作會議，要求各建筑企業切實履行安全生產主體責任，梳理
查找建設工程存在的突出問題和薄弱環節，化解安全風險；各級
領導帶隊對全區在建工地進行全面排查，發現問題依法嚴肅處
理。二是開展安全生產專項檢查和重大事故隱患排查整治行動。
事發后，區住建局先后開展海珠區在建工地安全防范工作、建筑
工地防高墜專項整治、建筑工地重大事故隱患排查整治等專項行
動，嚴厲打擊工地安全生產違法違規行為，消除事故隱患，杜絕
生產安全事故。三是加強對建筑領域違法違規行為查處力度。
2025 年以來，區住建局累計出動檢查人員1797 人次，檢查工地
828 項次，發出整改通知710 份，督促企業消除各類安全隱患3896
項，對相關違規企業或人員進行誠信動態記分461 宗，上報不規
范行為160 宗，行政處罰立案26 宗（共71.6 萬元），有力消除
了事故隱患，打擊各類建筑領域違法行為，督促各企業不斷提高
安全生產管理水平。
（二）琶洲街道辦事處
街道召開二季度安全生產、消防及道路交通、第137 屆廣交
會安全防范工作等會議，對琶洲地區及廣交會周邊安全保障工作
進行細化部署。街道班子成員下沉一線，督導轄內在建工地安全
生產工作，并要求相關科室部門對轄內所有大型在建工地、臨小
工程開展全覆蓋安全檢查，重點關注戶外作業、高處作業等高風
險作業環節。2024 年以來，街道重點關注鋼結構改造項目，累
—18—
計開展檢查10 次，約談該項目施工單位8 次，并分別對其施工
現場存在的違法行為作出處罰2 宗，累計處罰金額5600 元。此
外，街道分別于3 月10 日、3 月19 日對施工現場存在的違法行
為對施工單位進行約談。
六、對事故有關單位和人員的處理建議
金輝華集團，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依
據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項
[58]的規定依法查處。
唐*忠，作為金輝華集團法定代表人、主要負責人，違反了
《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項[59]、第六項[60]
的規定，未針對鋼結構項目安全風險分級管控措施中機械傷害的
機械擠壓、人員違章作業、安全防護措施缺失等風險采取相應的
管控措施，未落實安全風險分級管控工作機制，未及時消除作業
平臺未根據作業現場實際設置限位裝置的生產安全事故隱患，未
針對鋼結構項目過街天橋施工區域作業內容及使用作業平臺等
設施設備制定專項應急預案或現場處置方案，對事故發生負有責
任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第
九十五條第一項[61]的規定依法查處。
[58] 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營
單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處
三十萬元以上一百萬元以下的罰款；……
[59] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有
下列職責:……（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的
安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
[60] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第六項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有
下列職責:……（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；
[61] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產
管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年
年收入百分之四十的罰款；……
—19—
鄧*捷，作為金輝華集團項目經理，違反了《中華人民共和
國安全生產法》第二十五條第一款第二項[62]和第五項[63]的規定，
未落實督促實施安全技術措施、做好各級人員安全教育培訓、督
促安全管理人員責任履行的崗位職責[64]，未針對過街天橋施工區
域作業內容及使用作業平臺等設施設備編制專項應急預案或現
場處置方案，未根據機械使用說明書對現場管理人員開展作業平
臺安全操作以及應急處置針對性培訓，未及時排查作業平臺未根
據作業現場實際設置限位裝置的事故隱患，建議由區住建局依據
《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[65]的規定依法查處。
鄭*倫，作為金輝華集團派駐項目安全員，違反了《中華人
民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項和第六項[66]、《建
設工程安全生產管理條例》第二十三條第二款[67]的規定，未落實
作業班組人員的安全教育培訓、施工現場安全管理的崗位職責，
未根據機械使用說明書對設備操作人員開展作業平臺安全操作
以及應急處置開展安全教育，未保證李*剛（小）、李*剛（大）
掌握作業平臺安全操作技能，未采取措施發現并消除作業平臺未
[62] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產
管理人員履行下列職責:……（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；
[63] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產
管理人員履行下列職責:……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產
管理的建議；
[64] 金輝華集團提交的《安全管理制度》。
[65] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規
定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或
者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照
刑法有關規定追究刑事責任。
[66] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第六項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產
管理人員履行下列職責:……（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；……
[67] 《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第二款：專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現場監督檢
查。發現安全事故隱患，應當及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對于違章指揮、違章操作的，應當立
即制止。
—20—
根據作業現場實際設置限位裝置的事故隱患，未及時排查李*剛
（小）操作作業平臺過程中沒有觀察平臺區域盲點的事故隱患，
事發后未及時查看作業平臺狀態和糾正現場工人的錯誤操作，建
議由區住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的
規定依法查處。
曾*合，作為金輝華集團派駐項目施工員，負責現場施工管
理工作[68]，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第
一款第二項的規定，未落實施工前開展針對性安全技術交底的崗
位職責，未參與作業平臺操作技能培訓[69]，未根據機械使用說明
書對設備操作人員開展作業平臺安全操作以及應急處置開展安
全教育，未保證李*剛（小）、李*剛（大）掌握作業平臺安全操
作技能，建議由區住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第
九十六條的規定依法查處。
李*剛（小），作為金輝華集團作業平臺操作員，違反了《建
筑與市政施工現場安全衛生與職業健康通用規范》第3.6.1 條、
《移動式升降操作平臺安全操作規程》第2.1 條、《臨工重機
SR1323D/SR1623D 越野剪叉式升降工作平臺操作手冊》的規定，
操作作業平臺上升過程中未注意觀察作業人員靠近作業平臺固
定防護欄桿等易發擠壓區域，未掌握應急處置技能，發現陽*桂
被擠壓后錯誤操作作業平臺，導致設備停機無法及時下降，建議
由金輝華集團依照有關規章制度處理。
[68] 金輝華集團提供的《安全管理制度》第3.4 條：施工員3.4.1 對所主辦工程項目的施工安全、環境保護負
直接責任……3.4.3 施工前進行有針對性、可操作性的安全技術交底，使作業人員了解掌握預防危險發生的操作
方法。并有完整的簽認手續。……3.4.5 對施工中出現的“四違”行為和隱患，要堅決制止，對較大隱患要提出
技術性整改意見。解決不了的問題須逐級上報……
[69] 對曾*合調查詢問筆錄。
—21—
廣東監理公司，建議由區住建局依據《中華人民共和國安全
生產法》第一百零二條[70]的規定依法查處。
郭*康，作為廣東監理公司派駐項目總監，違反了《中華人
民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項的規定，未落實
審查專項施工方案的崗位職責[71]，未嚴格審查金輝華集團施工方
案，未發現方案中缺失對作業平臺安全防護的管控措施，建議由
區住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定
依法查處。
范*明，作為廣東監理公司派駐項目安全監理，違反了《中
華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項、《建設工
程安全生產管理條例》第十四條第二款[72]的規定，未落實核查施
工單位安全技術措施的崗位職責，未及時排查涉事作業平臺未根
據作業現場實際設置限位裝置的事故隱患，建議由區住建局依據
《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定依法查處。
對外貿易公司，建議由區住建局對對外貿易公司進行行政約
談，并依據廣東省住房和城鄉建設廳《房屋建筑和市政基礎設施
工程施工質量安全動態管理辦法》的規定對該企業進行誠信動態
記分處理。
白*平、尉*凡、劉*龍，作為對外貿易公司派駐鋼結構項目
管理小組三級管理人員，在組織項目監理單位、施工單位制定廣
[70] 《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條：生產經營單位未采取措施消除事故隱患的，責令立即消除或
者限期消除，處五萬元以下的罰款；生產經營單位拒不執行的，責令停產停業整頓，對其直接負責的主管人員和
其他直接責任人員處五萬元以上十萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[71] 廣東監理公司提交的《廣交會展館室外鋼結構改造項目監理規劃》。
[72] 《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款：工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患
的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒
不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。
—22—
交會展館室外鋼結構改造項目過街天橋施工風險分級管控清單
時，未發現并督促金輝華集團針對安全風險采取相應的管控措
施，未督促廣東監理按照工程建設強制性標準實施監理，建議由
對外貿易公司對調查過程中發現的安全生產工作履職不到位行
為依照有關規章制度處理。
七、事故防范措施建議
為認真吸取該次事故的教訓，舉一反三，及時采取措施，堵
塞漏洞，防止類似事故發生，各有關部門應嚴格按照“管行業必
須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，
切實加強本行業領域的安全監管，進一步落實安全生產“一線三
排”工作機制和企業安全生產主體責任。結合本次事故的實際情
況，特提出以下意見：
（一）落實企業安全生產主體責任
對外貿易公司，一要深刻吸取事故教訓。深入剖析事故原因，
組織全體人員召開全員警示教育會，通報事故情況，舉一反三、
杜絕同類事故再次發生；二要嚴格落實建設單位首要責任。嚴格
履行對項目監理、施工單位的監督職責，認真分析查找項目安全
管理方面存在的不足和薄弱環節；三要強化安全技術措施。加大
風險監測預警系統建設和人工智能應用，通過技防手段提高發現
識別事故隱患的能力，降低發生事故風險；四要依據《關于加強
建筑工程施工安全風險分級管控的通知》《廣東省住房和城鄉建
設廳關于印發房屋市政工程建設單位落實質量安全首要責任管
理規定（試行）的通知》要求，結合本單位相關制度，對相關責
—23—
任部門、責任人進行處理，并將處理結果報海珠區安委辦備案，
接受屬地行業或業務監管部門的約談和監督檢查。
廣東監理公司，一要深刻吸取事故教訓。深入剖析事故原因，
組織項目全體人員召開全員警示教育會，通報事故情況，舉一反
三、杜絕同類事故再次發生；二要強化項目安全監管。嚴格落實
企業主體責任，準確把握施工項目安全生產的特點和規律，認真
分析深層次管理原因，加大風險管控、隱患排查治理力度，確保
風險防范措施貫徹到位，保證鋼結構項目施工時段、施工區域監
管全覆蓋；三要深入剖析事故原因。組織全體人員召開事故警示
教育會，通報事故情況，堅決防范同類事故發生。
金輝華集團，一要深入剖析事故原因。組織公司各項目管理
人員召開安全警示教育會，通報事故情況，舉一反三、杜絕同類
事故發生；二要加強安全風險辨識和隱患排查治理。嚴格落實企
業主體責任，把作業人員安全教育培訓和技術交底、作業現場違
規操作、應急處置措施等作為重點，對各施工項目進行深入的安
全隱患排查與整治，對安全風險進行有效辨識，根據項目實際制
定切實可行的整改方案和有效措施；三要嚴格落實作業人員安全
教育培訓。確保從業人員知悉施工現場安全風險；切實開展安全
技術交底，確保從業人員熟悉安全風險管控措施和涉及的操作規
程，保證從業人員具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全
操作技能；四要加強作業現場安全監管。深查施工現場安全管理
及隱患排查治理情況，督促項目安全管理人員嚴格履行安全管理
職責，加強作業現場安全監督，及時發現并制止“三違”行為，杜
—24—
絕再次發生類似的事故。
（二）深刻吸取事故教訓，防范化解安全風險
區住建局，一要加強事故警示教育。結合本季度安全生產工
作會議要求，組織轄內區管在建項目召開警示教育會，舉一反三、
防范同類事故發生；二要強化在建項目安全監管。加大監督檢查
力度，督促轄內各參建單位配齊配強現場監管力量，嚴格落實各
項事故防范措施。
琶洲街道辦事處，一要配合職能部門強化在建項目安全監管
工作，督促相關單位落實事故防范措施；二要加大安全生產執法
力度，強化在建項目安全監管，依法查處檢查發現的安全生產違
法違規行為。

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