2024年3月17日，萊蕪區牛泉鎮濟南市萊蕪金牛礦業開發公司發生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡、1人受傷。經市政府批準，3月27日，成立了由市應急局牽頭，市總工會、市公安局、萊蕪區政府等部門（單位）組成的事故調查組，對該起事故提級調查。5月17日，市政府對《萊蕪牛泉濟南市萊蕪金牛礦業開發公司“3·17”一般冒頂片幫事故調查報告》進行了批復。按照市應急局要求，萊蕪區政府批復成立了由區總工會、區應急局、市公安局萊蕪區分局、牛泉鎮政府等部門（單位）組成的萊蕪牛泉濟南市萊蕪金牛礦業開發公司“3·17”一般冒頂片幫事故防范和整改措施落實情況評估組，評估組邀請區紀委監委、區檢察院派員參加，對該起事故防范和整改措施落實情況進行了評估，現將有關情況報告如下：

一、評估工作組織及開展情況

評估組以《事故調查報告》為依據，按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，聘請兩名行業專家參與，采取資料審查、座談問詢、查閱文件、現場核查的方法，查看了生產安全相關規章制度的修訂及落實情況，向相關人員詢問了解事故發生后整改措施落實情況，收集相關資料，完成了評估工作。

現場核查時，在井下實地查看了-6水平西6#人行上山施工現場，井下作業人員正進行錨網支護作業，結合現場情況查閱了2024年7月編制《金牛鐵礦金泉2采區-6水平西6#人行上山頂板支護專項施工方案》，方案中明確了頂板分級支護方式、施工方法、安全措施和應急措施，技術科、安全科組織工區管理人員和現場施工人員進行了技術交底和安全交底。通過觀察已施工完成的工程，錨網支護基本符合專項施工方案的要求，而且部分區域采用了優化研究報告中大力推廣使用的樹脂錨桿。

但受制于采掘現狀，采礦工藝尚未完全優化。公司與長沙礦山研究院、技改擴能建設項目設計單位研討變更機械化采礦方法，計劃在35萬噸/a技改擴能建設項目實際應用。

二、事故責任追究落實情況

根據《事故調查報告》建議：

（一）免于追責的人員

李**，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

（二）已被司法機關采取強制措施人員

吳**，出礦班班長，因涉嫌重大責任事故罪，已被濟南市公安局萊蕪區分局立案偵查。目前，案件正在進一步偵辦中。

（三）對有關公職人員處理建議的落實情況

1.李**，萊蕪區牛泉鎮應急辦負責人，已由萊蕪區安委會辦公室對其通報批評。

2.劉**，萊蕪區牛泉鎮黨委委員、副鎮長，已作出深刻書面檢查。

3.馬**，萊蕪區應急局非煤礦山科負責人，已由萊蕪區安委會辦公室對其通報批評。

4.賀**，萊蕪區應急局黨委委員、副局長，已作出深刻書面檢查。

（四）對有關責任單位和責任人員的行政處罰落實情況

2024年4月28日，萊蕪區應急管理局對萊蕪區牛泉鎮金牛礦業開發公司、蔡**、黃*、楊**、朱*、陳**行政處罰事項立案，處罰完成后相關案卷已全部歸檔。根據行政處罰案卷：

1.萊蕪區牛泉鎮金牛礦業開發公司，由萊蕪區應急管理局對其處人民幣69萬元罰款的行政處罰，已按要求繳納罰款。 ??? 2.蔡**，金牛礦業總經理，由萊蕪區應急管理局對其處上一年年收入百分之四十的罰款（33353.21元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

3.黃*，金牛礦業安全總監，由萊蕪區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十五的罰款（22825.41元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

4.楊**，金牛礦業技術科長，由萊蕪區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十五的罰款（23870.57元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

5.朱*，金牛礦業安全科長，由萊蕪區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十五的罰款（22438.34元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

6.陳**，金牛礦業掘進工段的工段長，由萊蕪區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十五的罰款（22825.41元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

行政處罰同時，暫停了朱*、黃*、楊**與安全生產有關的資格，6月18日，三人參加濟南市萊蕪安康安全培訓中心培訓，經考核合格后，恢復了金屬非金屬礦山地下礦山安全管理人員資格。

（五）其他處理落實情況

根據內部規章制度，由公司對以下人員作出了處理：

1.吳**，金牛公司董事長，給予通報批評，取消年度評優資格。

2.李*，金牛公司監事會主席，給予通報批評。

3.居*，金牛公司副經理，給予通報批評。

4.呂**，金牛公司副經理，給予通報批評。

5.秦**，金牛公司工會主席，給予通報批評，取消年度評優資格。

6.黃*，金牛公司安全總監，給予記過處分。

7.楊**，金牛公司技術科長，給予記過處分。

8.朱*，金牛公司安全科長，給予記過處分。

9.陳**，金牛公司采掘工段長，給予免職處分。

10.李**，當班安全員，給予記過處分，取消年度評優資格。

11.張**，金牛公司出礦工，與其解除勞動合同。

12.陳**，魯欣公司安全總監，給予通報批評，取消年度安全績效考核獎，取消年度評優資格。

13.韓*，魯欣公司安全部負責人，給予通報批評，取消年度安全績效考核獎，取消年度評優資格。

三、事故防范和整改措施建議落實情況

（一）嚴格落實管理制度，加強礦山頂板管理

進一步補充完善管理制度。金牛公司對頂板分級管理、采礦工藝管理、采空區管理等10項管理制度進行了全面修訂，補充完善了安全生產責任制、領導帶班、安全生產管理考核等17項管理制度。進一步完善了安全互聯互保、安全生產班組建設制度。制定公司領導、五職礦長、五科人員及安全管理人員包保班組建設制度，每一個班組都要有相應管理人員與之聯系指導，明確了班組長、職工職責，強化班組管理，加強班組建設。進一步加強頂板管理。長沙礦山研究院國家金屬采礦工程技術研究中心根據礦區實際情況，建立采場回采模型及力學模型，分析礦巖力學參數，重新對頂板進行分級，由三級頂板改為四級頂板，明確各級頂板的支護措施。對采場頂板按采場采掘過程（前、中、后）進行動態管理，切實加強采場頂板不同時期的動態變化情況監管，對采場頂板發生明顯重大變化的，重新定級。積極與科研院合作，研究更安全、高效的采礦方法。與長沙礦山研究院有限責任公司簽訂了《緩傾斜中厚礦體充填與采礦工藝優化研究》合作協議，長沙礦山研究院于2024年6月17日完成了《濟南市萊蕪金牛礦業開發公司采場頂板控制與安全開采工藝優化研究報告》，從采場礦塊布置、采切工程布置、采場鑿巖、爆破及出礦設備選型、回采順序、采場通風、采場支護、充填等方面進一步優化采礦工藝。提高機械化、自動化程度。在井下掘進工作面、探放水施工作業面、動火作業區域安裝高清攝像機和圖像智能分析設備，實現“人防”到“技防”的轉變。采購1臺鑿巖臺車和1臺撬毛臺車，因目前井下巷道尺寸受限，將在技改擴能基建工程中使用。

（二）完善施工組織設計，取消井下勞務派遣用工

完善施工組織設計。通過查看杜官莊采區+5m水平8#礦房回采施工組織設計，施工組織設計補充了采掘工程剖面圖，細化爆破施工、耙礦作業、采場支護等關鍵步驟、重要工藝技術要求。施工組織設計中根據頂板級別明確了相應的耙繩滑輪固定要求，細化了回采施工作業中開幫、擴幫、挑頂落礦的順序及作業要求。并對施工人員進行詳細的安全技術交底，交底重點明確了照明、通風、布孔方式、鑿巖、開幫挑頂順序、一次起爆炮孔數量、耙繩滑輪固定方式、本崗位風險及應對措施、爆破警戒、安全出口、逃生路線、事故應急預案（現場處置方案）等內容。取消井下勞務派遣用工。通過核對公司社會保險單位參保證明、職工參保明細、工資單、教育培訓記錄，截至2025年1月，公司現有職工193人，全部由公司繳納社保、發放工資，實現了全面取消井下勞務派遣用工。

（三）深刻吸取事故教訓，開展安全警示教育

開展事故警示學習，落實日常教育培訓。2024年3月18日，市應急局組織萊蕪區、章丘區政府（部門）相關分管領導，9家非煤礦山企業主要負責人和安全總監，召開了事故警示教育會，要求深刻吸取事故教訓，扎實開展治本攻堅三年行動。聘請傳媒公司，制作了“3·17”事故專題警示教育片，組織相關行業領域觀看學習，增強全員安全意識。金牛公司先后組織開展了“3·17”事故警示教育、全員安全生產治本攻堅三年行動學習研討會、全員三級安全教育培訓和“開工第一課”安全培訓教育，培訓期間結合提升、頂板、高空作業、動火、爆破等典型事故案例，圍繞崗位安全生產禁令、勞防用品正確使用、風險辨識與防范等內容，共培訓職工762人次，全員培訓考試合格率100%。2024年5月，公司組織了全員、全崗位風險再辨識、再分析，根據辨識、分析、匯總結果，修訂、完善了安全管理制度、操作規程和崗位風險及管控措施。當月聘請萊蕪安康安全培訓中心組織了安全操作規程、管理制度、崗位風險與管控措施、應急處置等礦山安全知識專題授課，并組織考核。優化人員配置。通過查看花名冊和工資單，從事井下作業人數64人，其中采掘隊從事鑿巖、爆破、出礦、支護的井下一線作業人員共15人，年齡均未超過55周歲。井下作業人員超過55歲3人，為井下絞車工1人、充填工2人，評估組提出建議后公司立即對3人作出了崗位調整。目前，井下作業人員均未超過55周歲。

（四）落實落細監管責任，強化防范措施落實

2024年4至6月，萊蕪區政府在全區部署開展“百日攻堅行動”，通過“集中攻堅月”“提升月”“鞏固月”全力攻堅“23+1”領域安全監管，以“零事故”的決心和力度開展風險隱患排查整治工作。9至12月份，在全區開展“嚴抓細管一百天 守牢歲末安全關”活動，各行業領域各街鎮完成六項重點任務（主要領導的督導檢查、企業主要負責人培訓、遍訪企業調研活動、“解剖式”現場檢查、秋冬季節重點工作、森林防滅火工作），切實維護全區年終歲尾安全生產形勢持續穩定。

萊蕪區應急局積極向市應急局尋求支持，從省煤田地質局、山東土發環境治理有限公司等單位聘請5名采礦、地質、機電等領域省級專家，利用2周時間對垂陽、谷家臺、馬莊等4家非煤礦山開展“解剖式”現場檢查，反饋采掘機運通、安全管理、安全避險“六大系統”和防治水等4類隱患107項問題，通過整改臺賬跟蹤閉環。申請專項資金24萬元，聘請6名安全專家對5家地下、1家露天非煤礦山開展“一對一”駐點監管。增設非煤礦山安全生產監督管理科，配備6名執法工作人員，綜合利用專項檢查、夜間巡查、突擊檢查等方式，嚴厲打擊各類違法違規行為。

牛泉鎮政府扎實開展非煤礦山領域治本攻堅三年行動，深入一線督導11次，定期調度工作開展情況，持續強化非煤礦山領域專項整治。深刻吸取事故教訓，突出抓好生產經營單位主要負責人、一線職工安全教育培訓，2024年以來，開展各類專題安全教育培訓21場次，培訓從業人員1520人次。積極與相關院校展開交流和合作，并組織安全、技術人員到采礦方法相近礦山及“三化”建設先進礦山企業考察學習。

四、評估組評估意見

評估組認為，事故相關部門、企業能夠認真吸取此次事故教訓，基本落實了《事故調查報告》中責任追究和事故防范整改措施要求。下一步建議：

（一）堅持預防為主的思想，深化安全風險分析。各級管理人員要把以人為本的安全理念切實落到實處，貫徹于工作的每一個環節，把安全風險辨識分析做細，把安全防范措施做實。按照安全法律法規和標準規范要求，結合自身實際，認真貫徹落實并不斷完善公司各項安全管理制度和作業規程。

（二）依據《加強非煤礦山安全生產工作方案》（魯應急函〔2021〕81號）和《關于加強非煤礦山安全生產工作的指導意見》（礦安〔2022〕4號）的要求，進一步完善采礦施工組織設計，做到一礦房一設計一確認。盡快采取更加安全高效的新工藝，加強本質安全基礎建設，全面提升企業的安全管理水平。

（三）切實深刻汲取事故教訓，切實加強頂板安全管理，認真落實國家礦山安全監察局《防范非煤礦山典型多發事故六十條措施》通知中防范地下礦山冒頂片幫的10條措施，細化落實頂板安全管理責任，同時推進采購的機械設備到達井下作業現場，盡快實現機械化作業。