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彭州市12.30灼燙事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：彭州市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年05月05日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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彭州麗春中合鎳業(yè)有限公司
“12?30”一般灼燙事故調(diào)查報(bào)告

編制單位：彭州市人民政府事故調(diào)查組
編制日期：2025年2月24日

目 錄
一、事故性質(zhì)
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
（二）冶煉工藝流程
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
（六）人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和應(yīng)急處置情況
（七）相關(guān)單位履職情況
三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
（一）大前床事故現(xiàn)場(chǎng)情況
（二）大前床爆炸點(diǎn)位
（三）受傷人員位置
（四）蓋板冷卻水泄漏孔
（五）2號(hào)蓋板冷卻水泄漏量估算
四、事故原因分析
（一）直接原因
（二）間接原因
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議公司處罰人員
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
六、事故防范措施建議

彭州麗春中合鎳業(yè)有限公司
“12?30”一般灼燙事故調(diào)查報(bào)告

2024年12月30日7時(shí)29分許，位于彭州市麗春鎮(zhèn)東風(fēng)村七組二號(hào)的中合鎳業(yè)有限公司發(fā)生一起一般灼燙事故，致4名工人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失110.6萬(wàn)元。
為查清事故原因和責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），經(jīng)彭州市人民政府授權(quán)，由彭州市應(yīng)急管理局牽頭成立以市應(yīng)急局局長(zhǎng)陳蘭州為組長(zhǎng)，市應(yīng)急局副局長(zhǎng)曾小川、市經(jīng)科信局副局長(zhǎng)霞和忠為副組長(zhǎng)，市公安局、市應(yīng)急局、市總工會(huì)、麗春鎮(zhèn)等部門相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)彭州市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加事故調(diào)查，對(duì)該起事故展開(kāi)全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”原則，通過(guò)調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理建議，同時(shí)也提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。
一、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，彭州中合鎳業(yè)有限公司“12?30”灼燙事故是一起因高溫飛濺造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
中合鎳業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：中合鎳業(yè)）。公司類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本貳億叁仟捌佰捌拾萬(wàn)元整，公司注冊(cè)地位于四川省成都市彭州市麗春鎮(zhèn)東風(fēng)村七組二號(hào)，法定代表人為胡曉雷，公司成立時(shí)間為2003年01月08日。經(jīng)營(yíng)范圍包括許可項(xiàng)目：危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)；餐飲服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：常用有色金屬冶煉；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；化工產(chǎn)品生產(chǎn)（不含許可類化工產(chǎn)品）；專用設(shè)備修理；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；業(yè)務(wù)培訓(xùn)（不含教育培訓(xùn)、職業(yè)技能培訓(xùn)等需取得許可的培訓(xùn)）；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該公司實(shí)際負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理余大江，負(fù)責(zé)公司全面工作。
中合鎳業(yè)規(guī)定，冶煉車間生產(chǎn)班組實(shí)行三班兩運(yùn)轉(zhuǎn)制。白班工作時(shí)間為7：30—19：30、夜班工作時(shí)間為19：30—（第二天）7：30。
（二）冶煉工藝流程
原輔料經(jīng)橋式起重機(jī)、皮帶機(jī)傳送到礦倉(cāng)，按配料要求進(jìn)入富氧熔煉爐熔化形成低鎳锍和熔渣混合的熔體。熔體從富氧鼓風(fēng)爐先流入小前床，經(jīng)過(guò)小前床初步沉淀分離后，熔渣從小前床連續(xù)流入大前床、低冰鎳由人工操作、間歇性從小前床流入大前床。大前床上設(shè)置有3根加熱用交流石墨電極和一根保溫用直流石墨電極，對(duì)低冰鎳、熔渣進(jìn)行加熱和保溫，在大前床內(nèi)的低鎳锍和熔渣得以充分分離。高溫熔渣從大前床出渣口流出，經(jīng)溜槽通過(guò)水淬進(jìn)入水淬渣池。水淬后的爐渣定期從池中撈出，出售給水泥廠作為配料。大前床中的低冰鎳通過(guò)本床的虹吸口流入鋼包中，用冶金鑄造起重機(jī)吊運(yùn)到轉(zhuǎn)爐，從轉(zhuǎn)爐裝料口倒入，經(jīng)不斷地加料、吹煉、造渣，形成高冰鎳，高冰鎳質(zhì)量合格后，出爐，倒入模具成型。
大小前床頂部均設(shè)置有保溫蓋板進(jìn)行封閉（其中大前床有9塊蓋板），每塊蓋板設(shè)置有獨(dú)立的進(jìn)出水管道對(duì)蓋板進(jìn)行通水冷卻。小前床設(shè)置有低冰鎳應(yīng)急排放口和熔渣應(yīng)急排放口，大前床另設(shè)置有熔渣應(yīng)急排放口，大小前床各熔體均可流入各自的應(yīng)急儲(chǔ)存設(shè)施。冶煉工藝流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 冶煉工藝流程圖
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
對(duì)人員問(wèn)詢筆錄、視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、設(shè)備運(yùn)行記錄、檢維修記錄、安全管理制度、相關(guān)設(shè)計(jì)和施工資料等分析調(diào)查，相關(guān)資料分析如下。
1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備情況
中合鎳業(yè)現(xiàn)有從業(yè)人員235人。該公司于2024年7月2日下發(fā)了《中合鎳業(yè)有限公司關(guān)于設(shè)置安全管理部門及安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)的通知》（中合鎳業(yè)發(fā)〔2024〕13號(hào)）文件，該文件明確了“安全環(huán)保生產(chǎn)部為本公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。安全環(huán)保辦公室為安全環(huán)保組。”
2.安全管理規(guī)章制度建立情況
（1）編制了《中合鎳業(yè)有限公司安全生產(chǎn)管理制度匯編》（ZHNY/ABZD-2024），包括《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《領(lǐng)導(dǎo)干部帶（值）班制度》共有73項(xiàng)安全管理制度。在《領(lǐng)導(dǎo)干部帶（值）班制度》中，有如下規(guī)定：“4.1公司領(lǐng)導(dǎo)帶（值）班范圍包括公司總經(jīng)理、部門負(fù)責(zé)人及有關(guān)技術(shù)人員。4.3帶班人員應(yīng)深入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)及其他重大事件進(jìn)行檢查、協(xié)調(diào)、監(jiān)督帶班期間，需保持手機(jī)24小時(shí)暢通。4.4各部門根據(jù)本部門職責(zé)，確定值班人員，值班期間，值班人員應(yīng)保持手機(jī)24小時(shí)暢通。4.5帶（值）班人員職責(zé)。4.5.1負(fù)責(zé)處理和協(xié)調(diào)值班期間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題；根據(jù)職責(zé)分工，及時(shí)將遇到的問(wèn)題及處理情況向主管負(fù)責(zé)人或主管部門匯報(bào)；4.5.2負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查下屬車間、班組及相關(guān)崗位的上班情況，對(duì)下屬班組及相關(guān)崗位的人員上班、安全生產(chǎn)和勞動(dòng)紀(jì)律等情況提出考核意見(jiàn)；4.5.6值班期間遇到突發(fā)事件，及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；4.5.7在緊急狀態(tài)下，及時(shí)按程序要求迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；4.5.8負(fù)責(zé)填寫值班記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括人的安全行為（有無(wú)“三違”現(xiàn)象等）、物的安全狀態(tài)（設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況等）；4.6帶（值）班要求：帶班、值班負(fù)責(zé)人應(yīng)按時(shí)上崗，不得遲到、早退、擅離崗位，認(rèn)真填寫值班記錄。因故不能按時(shí)帶班、值班者，應(yīng)提前請(qǐng)假并安排其他具備帶班、值班資格的人員代替；4.7帶班、值班實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。”公司只安排了節(jié)假日、周末部門值班人員、部門帶班領(lǐng)導(dǎo)和公司帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)履行《領(lǐng)導(dǎo)干部帶（值）班制度》的規(guī)定，填寫了《領(lǐng)導(dǎo)干部24小時(shí)帶班記錄》。但沒(méi)有工作日期間的領(lǐng)導(dǎo)帶班工作安排，事故發(fā)生時(shí)，本該在廠區(qū)帶班的公司法人、副總經(jīng)理胡曉雷，安全環(huán)保生產(chǎn)部部長(zhǎng)韋鈞耀，安環(huán)組李超，質(zhì)量管理組趙淋淋，生產(chǎn)管理組趙勇，機(jī)電車間主任何宇瑯，冶煉車間副主任蘇德占均不在廠區(qū)內(nèi)。
（2）編制了《中合鎳業(yè)有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》（ZHNY/ZRZ-2024，2024年02月01日實(shí)施），包括總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、冶煉廠廠長(zhǎng)、副廠長(zhǎng)、冶煉車間主任、副主任、冶煉車間技術(shù)員、冶煉車間熔煉爐前班長(zhǎng)等共有90個(gè)崗位安全生產(chǎn)職責(zé)。冶煉車間帶班技術(shù)員的主要職責(zé)是冶煉車間主任和副主任不在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，全權(quán)代表冶煉車間主任和副主任履行當(dāng)班生產(chǎn)組織指揮和協(xié)調(diào)管理工作。2024年12月29日，冶煉車間二班帶班技術(shù)員穆麟實(shí)從7時(shí)18分至7時(shí)29分22秒事故發(fā)生期間，既不接聽(tīng)現(xiàn)場(chǎng)員工的電話，也不在現(xiàn)場(chǎng)組織員工處理險(xiǎn)情。
（3）編制了《中合鎳業(yè)有限公司安全生產(chǎn)清單制》（ZHNY-QDZ-2024-01，2024年12月15日實(shí)施），包括《安全生產(chǎn)主體責(zé)任清單》《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任清單》《重大安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控清單》《日常安全管理工作清單》四種類別共有46類（份）管控表單，但未見(jiàn)前床設(shè)備設(shè)施（如前床蓋板、冷卻水泄漏等）管控清單內(nèi)容。
（4）編制了《中合鎳業(yè)有限公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系》（ZHNY-SYK-2024-01，2024年12月15日實(shí)施），建立了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系、隱患排查治理體系和風(fēng)險(xiǎn)管控過(guò)程記錄、安全檢查表、風(fēng)險(xiǎn)告知卡等資料，但未見(jiàn)前床設(shè)備設(shè)施（如前床蓋板、冷卻水泄漏等）風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理內(nèi)容。
（5）《中合鎳業(yè)有限公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系》（編號(hào)：ZHNY-SYK-2024-01），在“D7設(shè)施設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（LS）評(píng)價(jià)記錄”中顯示，冶煉車間中未辨識(shí)、未列舉出大前床的相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容。此外，該公司還制定了《冶煉車間重點(diǎn)部位安全環(huán)保隱患巡查清單》，但未將大前床蓋板作為巡檢內(nèi)容進(jìn)行巡檢。中合鎳業(yè)沒(méi)有對(duì)冶煉車間大前床作業(yè)場(chǎng)所及設(shè)備設(shè)施進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和全面排查，存在風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理方面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、隱患排查不全面不徹底等問(wèn)題。未見(jiàn)前床蓋板冷卻水泄漏進(jìn)入前床內(nèi)高溫熔融金屬發(fā)生爆炸、灼燙事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案；在初始火災(zāi)、灼燙事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案中，也未見(jiàn)前床蓋板冷卻水泄漏進(jìn)入前床內(nèi)高溫熔融金屬發(fā)生爆炸、灼燙事故的有關(guān)內(nèi)容。
3.安全教育培訓(xùn)情況
（1）主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員安全培訓(xùn)情況。該公司法定代表人、副總經(jīng)理胡曉雷，總經(jīng)理余大江兩位公司領(lǐng)導(dǎo)均取得了危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位、金屬冶煉（有色金屬冶煉〈除銅、鋁、鉛、鋅之外的其他有色金屬〉）主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；自2021年9月29日以來(lái)，賴宏、熊健、呂超、張君4名安全管理人員均未取得金屬冶煉（有色金屬冶煉〈除銅、鋁、鉛、鋅之外的其他有色金屬〉）安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。
（2）其他從業(yè)人員安全培訓(xùn)情況。中合鎳業(yè)有限公司和事故所在的冶煉車間均組織開(kāi)展了2024年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，但側(cè)吹熔煉爐操作人員的培訓(xùn)內(nèi)容中未見(jiàn)崗位安全操作規(guī)程、蓋板水套應(yīng)急管控措施等知識(shí)；其他從業(yè)人員的培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足20學(xué)時(shí)；未見(jiàn)其他從業(yè)人員安全培訓(xùn)考核結(jié)果資料；未見(jiàn)其他從業(yè)人員培訓(xùn)合格證書。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和人員詢問(wèn)，結(jié)合視頻監(jiān)控信息分析，事故發(fā)生的主要經(jīng)過(guò)如下：
2024年12月30日7時(shí)18分許，中合鎳業(yè)冶煉車間二班（夜班）班長(zhǎng)熊光富發(fā)現(xiàn)大前床上位于2號(hào)蓋板與3號(hào)蓋板間的1號(hào)交流石墨電極孔處在冒水蒸氣，隨即撥打中合鎳業(yè)冶煉車間二班（夜班）帶班技術(shù)員穆麟實(shí)的電話，準(zhǔn)備向其報(bào)告情況，但電話未接通。
7時(shí)19分57秒，冶煉車間一班（白班）員工王均上到大前床出渣口溜槽右側(cè)的鋼平臺(tái)上，觀察了水沖渣情況后，離開(kāi)了鋼平臺(tái)。
7時(shí)20分38秒，大前床冰銅虹吸口旁的4號(hào)、6號(hào)、7號(hào)三塊蓋板位置開(kāi)始冒水蒸氣。
7時(shí)21分13秒，冶煉車間二班（夜班）員工黃山和從冶煉車間大前床前的第二層鋼平臺(tái)下到大前床第一層鋼平臺(tái)上，來(lái)到大前床出渣口溜槽右側(cè)進(jìn)行沖渣處理作業(yè)。
7時(shí)22分42秒，王均抱著一沓保溫棉走上出渣口溜槽右側(cè)的鋼平臺(tái)，并與黃山和交談。
7時(shí)23分32秒，黃山和前往大前床前的第二層鋼平臺(tái)上。同時(shí)，王均放下保溫棉，開(kāi)始在大前床出渣口溜槽右側(cè)的鋼平臺(tái)上觀察水沖渣情況。
7時(shí)23分許，熊光富看見(jiàn)大前床冰銅虹吸口側(cè)的4號(hào)、6號(hào)、7號(hào)三塊蓋板位置一直在冒水蒸氣，就又向穆麟實(shí)撥打了第6次電話均未接通后，便趕到冶煉車間中控室，問(wèn)在冶煉車間二班（夜班）中控室操作工徐良芬、程路和冶煉車間二班（夜班）鍋爐工吝佳志看見(jiàn)穆麟實(shí)沒(méi)有，并告訴他們大前床在冒水蒸氣的情況，喊吝佳志去電極操作室將1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)交流石墨電極提起來(lái)并關(guān)停三根電極臂的冷卻水。此時(shí)，因徐良芬家中有事提前離開(kāi)了中控室（安排程路與冶煉車間一班（白班）中控室操作工黃霞交接班）。在去公司大門口的途中，徐良芬給穆麟實(shí)打電話也未接通后，便給公司調(diào)度員馮偉打電話，讓馮偉去冶煉車間辦公室看一下穆麟實(shí)在不在，并告訴穆麟實(shí)大前床在冒水蒸氣。
7時(shí)24分07秒，黃山和下到大前床第一層鋼平臺(tái)上，再次來(lái)到大前床出渣口溜槽右側(cè)，與王均一同進(jìn)行水沖渣處理作業(yè)。
7時(shí)27分許，徐良芬來(lái)到冶煉車間辦公室，看見(jiàn)穆麟實(shí)正在拿安全帽，就告訴穆麟實(shí)大前床在冒水蒸氣了，趕快去看一下。
7時(shí)28分20秒，黃山和在大前床出渣口溜槽右側(cè)的鋼平臺(tái)進(jìn)行沖渣處理作業(yè)并觀察沖渣情況，王均站在出渣口右側(cè)鋼平臺(tái)與鋼梯第八個(gè)踏步位置。
7時(shí)28分38秒，冶煉車間一班（白班）員工楊建國(guó)上到大前床前側(cè)鋼平臺(tái)上觀察虹吸口方向的水蒸氣情況時(shí)，大前床上已彌漫著高濃度的水蒸氣。
熊光富再次來(lái)到冶煉車間中控室，問(wèn)冶煉車間鍋爐工吝佳志是否已將1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)電極提起來(lái)并關(guān)停了三根交流石墨電極臂的冷卻水。吝佳志告訴熊光富1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)電極已提起來(lái)了并斷了電，關(guān)停了三根電極臂的冷卻水。正當(dāng)熊光富和吝佳志前往電極操作室確認(rèn)電極是否提起斷電關(guān)冷卻水的途中，大前床方向傳來(lái)了第一次爆炸聲。
7時(shí)29分10秒，冶煉車間一班（白班）帶班技術(shù)員林旭未佩戴安全帽、防塵口罩，一邊走一邊打電話，并通過(guò)大前床前側(cè)鋼梯走上鋼平臺(tái)。
7時(shí)29分22秒，林旭剛走到大前床前側(cè)鋼平臺(tái)時(shí)，大前床突然發(fā)生高溫熔融金屬噴濺。第一次噴濺時(shí)，林旭、沖渣口處的黃山和和王均迅即往樓梯下逃生，虹吸口處的楊建國(guó)被噴濺產(chǎn)生的氣浪沖下護(hù)欄至地面，噴濺的高溫熔融物將4人不同程度地灼燙傷。
7時(shí)29分25秒，大前床發(fā)生劇烈噴爆。噴爆飛出的高溫熔融物再次將已至地面的4人灼燙傷。
此時(shí)，剛走過(guò)公司調(diào)度室的徐良芬聽(tīng)到側(cè)吹爐方向傳來(lái)的爆炸聲后，立即轉(zhuǎn)身來(lái)到冶煉車間辦公室，看見(jiàn)穆麟實(shí)站在車間辦公室門口時(shí)，就又喊穆麟實(shí)趕快去現(xiàn)場(chǎng)看看。隨后，徐良芬立即趕回中控室看見(jiàn)黃霞在，黃霞告訴徐良芬事故發(fā)生后程路和林清亮去堵側(cè)吹爐的風(fēng)口，大前床的冷卻水也關(guān)停了。
（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.大前床頂部蓋板
大前床長(zhǎng)約8260mm、寬約3696mm、高約4160mm，大前床頂部設(shè)置有9塊蓋板，每塊蓋板重量為720Kg-730Kg。從大前床左往右依次編號(hào)為1號(hào)蓋板至9號(hào)蓋板，均由長(zhǎng)約3696mm、寬約808mm、高約63mm的鋼板焊接成長(zhǎng)方體，每塊蓋板分別由內(nèi)板和兩端端板半包裹著，內(nèi)板長(zhǎng)約3696mm、寬約840mm、高約140mm，端板長(zhǎng)約808mm、寬約124mm，端板404mm處有一處直徑（D）為58mm的圓孔（用作連接冷卻水管）。1號(hào)蓋板無(wú)開(kāi)孔，2號(hào)蓋板右側(cè)長(zhǎng)邊約1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為250mm的半圓弧，與3號(hào)蓋板左側(cè)長(zhǎng)邊1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為250mm的半圓弧相對(duì)應(yīng)；4號(hào)蓋板右側(cè)長(zhǎng)邊1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為250mm的半圓弧，與5號(hào)蓋板左側(cè)長(zhǎng)邊1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為250mm的半圓弧相對(duì)應(yīng)；6號(hào)蓋板右側(cè)長(zhǎng)邊1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為250mm的半圓弧，與7號(hào)蓋板左側(cè)長(zhǎng)邊1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為250mm的半圓弧相對(duì)應(yīng)；8號(hào)蓋板長(zhǎng)邊1586mm處有一個(gè)半徑（R）約為163mm的圓孔，9號(hào)蓋板無(wú)開(kāi)孔。
2號(hào)蓋板與3號(hào)蓋板間、4號(hào)蓋板與5號(hào)蓋板間、6號(hào)蓋板與7號(hào)蓋板間組成的3個(gè)圓孔和8號(hào)蓋板上的1個(gè)圓孔分別對(duì)應(yīng)加熱低冰鎳和熔渣的1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)交流石墨電極和保溫的4號(hào)直流石墨電極。           大前床蓋板設(shè)計(jì)參數(shù)見(jiàn)圖2。

圖2 大前床蓋板設(shè)計(jì)參數(shù)示意圖
 
2.大前床蓋板循環(huán)冷卻水系統(tǒng)
冶煉車間大前床蓋板的冷卻水從循環(huán)水池通過(guò)水泵，經(jīng)一根DN80冷卻水進(jìn)水總管，將冷卻水分別輸送至大前床9塊蓋板，每塊蓋板側(cè)邊分別連接一根DN50的冷卻水進(jìn)水管，經(jīng)過(guò)冷卻蓋板后，每塊蓋板的冷卻水再通過(guò)一根DN50的冷卻水出水管分別匯入到集水箱，再由集水箱匯流后通過(guò)一根DN80管道流入冷卻水循環(huán)水池。大前床蓋板冷卻水循環(huán)系統(tǒng)示意圖見(jiàn)圖3。
 
圖3 大前床蓋板冷卻水循環(huán)系統(tǒng)示意圖
3.大前床電極
大前床的1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)交流石墨電極長(zhǎng)約3800mm，電極棒主體直徑約408mm，呈圓柱體狀；4號(hào)直流石墨電極長(zhǎng)約3800mm，電極棒主體直徑約255mm，呈圓柱體狀。電極夾持裝置設(shè)置有循環(huán)冷卻水系統(tǒng)。大前床電極示意圖見(jiàn)圖4。

圖4 大前床電極示意圖
4.大前床檢修情況
2024年8月10日-9月20日，中合鎳業(yè)開(kāi)展了冶煉車間保溫前床檢修工作。
①在“生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備檢修記錄”（JL/QES-CX09-03）的“檢修內(nèi)容”欄內(nèi)記錄有“3.蓋板檢查，試水。”
②在“設(shè)備設(shè)施檢修驗(yàn)收單”上記錄的檢修內(nèi)容有：a平臺(tái)鋼板網(wǎng)修補(bǔ)；b平臺(tái)欄桿、樓梯修補(bǔ)；c蓋板吊開(kāi)及修復(fù)（1塊）；d沖渣溜槽恢復(fù)及更換；e鴨嘴修正；f水渣泵檢查維修；g虹吸槽、渣槽、進(jìn)料槽修補(bǔ)；h欄桿拆除及安裝；i集煙罩完善及焊補(bǔ)。
在“設(shè)備設(shè)施檢修驗(yàn)收單”記錄的驗(yàn)收內(nèi)容有：a沖渣系統(tǒng)是否正常；b前床平臺(tái)欄桿是否完好；c蓋板恢復(fù)是否到位；d集氣煙罩是否完好；e溜槽是否完善；f水泵運(yùn)行是否正常。
在“設(shè)備設(shè)施檢修驗(yàn)收單”記錄的驗(yàn)收意見(jiàn)：設(shè)備公輔組何宇瑯、機(jī)電車間竹忠濤和冶煉車間蘇鵬飛三個(gè)單位的驗(yàn)收人的驗(yàn)收意見(jiàn)均為“同意驗(yàn)收，合格?！?
③在2024年9月23日開(kāi)展的“試車記錄表”里有“前床水套”試車情況“正?！钡挠涗洝?
2024年中合鎳業(yè)未對(duì)大前床上的蓋板進(jìn)行過(guò)檢修，僅在本次設(shè)備檢修試車時(shí)對(duì)“前床水套”進(jìn)行了試水，結(jié)果為“正?！薄?
（六）人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和應(yīng)急處置情況
1.人員傷亡情況
本次灼燙事故致4名工作人員受傷。
（1）王均，男，彭州市麗春鎮(zhèn)人。
（2）黃山和，男，彭州市麗春鎮(zhèn)人。
（3）楊建國(guó)，男，彭州市桂花鎮(zhèn)人。
（4）林旭，男，成都市溫江區(qū)人。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故包括人身傷亡所支出費(fèi)用110萬(wàn)元、財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值0.6萬(wàn)元，合計(jì)造成直接經(jīng)濟(jì)損失110.6萬(wàn)元。
3.應(yīng)急處置情況
（1）中合鎳業(yè)在現(xiàn)場(chǎng)的工作人員，用車將4名傷者送至郫都區(qū)第二人民醫(yī)院，因該醫(yī)院無(wú)皮膚燒傷治療醫(yī)生后，又將4名傷者送至四川省人民醫(yī)院接受治療；熊光富給冶煉車間、中合鎳業(yè)領(lǐng)導(dǎo)打電話報(bào)告事故情況。
（2）接報(bào)后，彭州市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分管市領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮，統(tǒng)籌調(diào)度應(yīng)急、經(jīng)科信、公安及屬地鎮(zhèn)政府以及安全專家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置；成都市應(yīng)急管理局相關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)，立即對(duì)冶煉車間進(jìn)行停爐處理，并封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)禁任何人員進(jìn)入。彭州市組建“一人一專班”善后工作組，協(xié)同中合鎳業(yè)，駐點(diǎn)四川省人民醫(yī)院密切跟蹤傷者救治情況，按照每2人一組分工，分別對(duì)接每位傷員家屬，耐心安撫家屬情緒，協(xié)助家屬照顧傷員，家屬情緒平穩(wěn)；成立了彭州市應(yīng)急局牽頭的“12?30”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)彭州市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、彭州市檢察院派員參加，對(duì)事故原因及責(zé)任進(jìn)行全面調(diào)查。
（七）相關(guān)單位履職情況
1.屬地監(jiān)管情況。麗春鎮(zhèn)落實(shí)對(duì)轄區(qū)工業(yè)企業(yè)月巡查季檢查工作制度，2024年中合鎳業(yè)所在東風(fēng)村對(duì)該企業(yè)開(kāi)展巡查12次，麗春鎮(zhèn)聯(lián)合三方安全公司對(duì)該企業(yè)開(kāi)展季度檢查4次，節(jié)假日前重點(diǎn)檢查2次，陪同省、市應(yīng)急部門檢查3次，重點(diǎn)針對(duì)動(dòng)火、吊裝、有限空間作業(yè)審批等環(huán)節(jié)，整治隱患26條。履行了屬地監(jiān)管職責(zé)，在本次事故中無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)。
2.行業(yè)監(jiān)管情況。市經(jīng)科信局2024年對(duì)中合鎳業(yè)共開(kāi)展了6次安全督導(dǎo)服務(wù)，下發(fā)2次督導(dǎo)記錄表，督促該企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在設(shè)施設(shè)備維修檢修中落實(shí)好甲方監(jiān)管責(zé)任；組織開(kāi)展了企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)4次，組織安全專家從安全生產(chǎn)法、重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)、十大事故高發(fā)領(lǐng)域安全防范、消防安全等方面進(jìn)行培訓(xùn)講解，也利用成都市安全生產(chǎn)（危險(xiǎn)化學(xué)品）應(yīng)急救援基地進(jìn)行器材裝備展示使用、相關(guān)科目實(shí)操培訓(xùn)等；積極開(kāi)展安全知識(shí)宣傳，發(fā)放安全知識(shí)宣傳讀本1200份、安全生產(chǎn)海報(bào)220份、安全生產(chǎn)法1200份、重大安全事故判定標(biāo)準(zhǔn)500份等宣傳資料，其中有2次通知了中合鎳業(yè)安全管理人員參加教育培訓(xùn)并發(fā)放宣傳資料。履行了行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，在本次事故中無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)。
三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
2024年12月30日15時(shí)23分許，事故技術(shù)調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況如下：
（一）大前床事故現(xiàn)場(chǎng)情況
大前床位于冶煉車間熔煉爐東側(cè)，緊貼西側(cè)的小前床。面向大前床方向觀察，1號(hào)蓋板無(wú)明顯偏移，2號(hào)和3號(hào)蓋板發(fā)生水平位移，4號(hào)和7號(hào)蓋板在大前床內(nèi)，5號(hào)蓋板側(cè)翻在2號(hào)和3號(hào)交流石墨電極立柱間，6號(hào)蓋板斜向騎跨在7號(hào)蓋板上部，8號(hào)和9號(hào)蓋板發(fā)生水平位移。
1號(hào)至8號(hào)蓋板進(jìn)水管均已斷開(kāi)，9號(hào)蓋板進(jìn)水管完好。其中，6號(hào)和7號(hào)蓋板位置及水管撓曲產(chǎn)生的位移最大。1號(hào)交流石墨電極提起至蓋板上方，1號(hào)交流石墨電極完好，2號(hào)、3號(hào)交流石墨電極在電極夾持固定位置處被折斷，4號(hào)直流石墨電極未提出蓋板，在電極夾持固定位置處被折斷；大前床內(nèi)折斷的電極有5節(jié)，其中有1節(jié)落在2號(hào)蓋板與3號(hào)蓋板上、有3節(jié)落在7號(hào)蓋板上、1節(jié)落在7號(hào)蓋板冷卻水回水管端位置上。
大前床虹吸口架設(shè)在鋼構(gòu)柱上，虹吸口設(shè)置在大前床從右向左約3078mm位置，大前床上搭設(shè)了鋼平臺(tái)通道，大前床鋼平臺(tái)右側(cè)轉(zhuǎn)角處放置一個(gè)盛裝黃泥巴的鋼制槽，鋼平臺(tái)通道寬1500mm，鋼平臺(tái)通道臨邊一側(cè)設(shè)置了高約1200mm的欄桿，出渣口溜槽至水沖渣槽通道一側(cè)欄桿已損壞掉落，鋼平臺(tái)通道連通至大前床出渣口溜槽（寬約500mm、深約1000mm）和水沖渣槽（寬約600mm、深約600mm），出渣口溜槽處有較多爐渣滯留，出渣口溜槽旁設(shè)置有一個(gè)出渣口分槽（寬約600mm、深約500mm），分槽下邊緣口距地面約1500mm，上邊緣口距地面約2000mm，大前床內(nèi)的熔渣通過(guò)出渣口溜槽和水渣沖槽流向冶煉車間東側(cè)的水渣池。
鋼平臺(tái)設(shè)置有兩部鋼樓梯，一部鋼樓梯直通大前床虹吸口位置，一部鋼樓梯直通水沖渣槽右側(cè)鋼平臺(tái)。大前床鋼平臺(tái)距坑底約2700mm，鋼平臺(tái)下方有一處用紅磚約砌成的高300mm的圍堰，長(zhǎng)邊一側(cè)約為9500mm，短邊兩側(cè)分別約為3800mm。圍堰內(nèi)還存在潮濕的污泥和少量積水。
現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)照片見(jiàn)圖5、現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖見(jiàn)圖6。
 
冶煉車間	 
大前床右前方視頻監(jiān)控裝置	 
大前床右前方視頻監(jiān)控裝置
 
大前床正面視角	 
大前床東側(cè)墻面	 
大前床俯視視角
 
1號(hào)蓋板	 
2號(hào)蓋板	 
3號(hào)蓋板
 
4號(hào)蓋板	 
5號(hào)蓋板	 
6號(hào)蓋板
 
7號(hào)蓋板	 
8號(hào)蓋板	 
9號(hào)蓋板
 
蓋板俯視視角	 
蓋板俯視視角	 
蓋板俯視視角
 
1號(hào)蓋板進(jìn)水管焊接處斷開(kāi)	 
1號(hào)蓋板進(jìn)水管斷開(kāi)管口	 
5、6號(hào)蓋板及進(jìn)水管閘閥位置
 
大前床虹吸口	 
大前床俯視視角	 
大前床俯視視角
 
大前床前側(cè)鋼樓梯	 
大前床出渣口溜槽及水沖渣槽	 
大前床出渣口
 
大前床出渣口、溜槽、分槽	 
水沖渣槽	 
水沖渣槽
 
冶煉車間東墻外水渣池	 
大前床鋼樓梯	 
大前床前側(cè)圍堰
 
大前床前側(cè)圍堰	 
大前床前側(cè)圍堰內(nèi)	 
大前床噴爆的鐵渣塊散落至攪泥機(jī)旁
圖5 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)照片

圖

6 事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖
（二）大前床爆炸點(diǎn)位
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)航拍和影像資料分析，大前床腔室爆炸中心位置位于前床第6號(hào)、7號(hào)蓋板附近，該位置距離熔渣出渣口約1700-2400mm，爆炸形成的塌陷坑近似矩形，分布范圍為4號(hào)-7號(hào)蓋板區(qū)域，長(zhǎng)約3960mm（板跨度方向）、寬約為3260mm（蓋板布板方向4×840=3260mm）,爆炸中心位置附近的結(jié)構(gòu)構(gòu)件具有明顯的變形特征，其變形趨勢(shì)與爆炸引起的結(jié)構(gòu)變形一致。
大前床爆炸點(diǎn)位示意圖見(jiàn)圖7。
 圖7 大前床爆炸點(diǎn)位示意圖
1.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況及相關(guān)設(shè)計(jì)圖紙分析，前床爐腔腔室（以下簡(jiǎn)稱腔室）結(jié)構(gòu)采用磚砌體結(jié)構(gòu)+外包鋼結(jié)構(gòu)的組合結(jié)構(gòu)，腔室外墻由磚砌體墻與鋼板墻組合而成（以下簡(jiǎn)稱組合墻）；大前床上部空間采用蓋板布板鋪設(shè)，蓋板數(shù)量為9塊，蓋板寬度840mm，跨度3696mm，蓋板簡(jiǎn)支支承在腔室側(cè)壁的組合墻上，蓋板端部上部區(qū)域存在鋼管拉桿、端部側(cè)面與用于降溫處理的循環(huán)水管支管焊接。
2.爆炸發(fā)生時(shí)，1號(hào)蓋板無(wú)明顯偏移，2號(hào)-3號(hào)蓋板發(fā)生水平位移，4號(hào)、7號(hào)蓋板落入腔室爆炸形成的坑內(nèi)，5號(hào)蓋板被蒸汽氣浪掀翻豎立在腔室中，6號(hào)蓋板斜向騎跨在7號(hào)蓋板上部，6號(hào)蓋板跨中附近存在明顯的上拱撓曲變形，8號(hào)和9號(hào)蓋板發(fā)生水平位移。
3.6號(hào)和7號(hào)蓋板位置處的腔室外壁組合墻格構(gòu)鋼柱存在豎向偏移現(xiàn)象，偏移距離距腔室外壁具有下小上大的特征，上部最大偏移距離約10mm-15mm,格構(gòu)鋼柱上部脫離組合墻主體。
4.6號(hào)和7號(hào)蓋板位置處的腔室組合墻外包鋼結(jié)構(gòu)墻板（以下簡(jiǎn)稱鋼板墻）存在由腔室室內(nèi)向腔室室外的鼓曲變形，鼓曲變形最大拱度大約10mm-15mm,最大拱度對(duì)應(yīng)位置位于腔室7號(hào)蓋板位置處，鋼板墻最大變形特征符合腔室由內(nèi)向外爆炸引起的結(jié)構(gòu)變形特征。
5.腔室外壁組合墻頂部6號(hào)和7號(hào)蓋板支座四周的磚砌體與鋼板墻脫離，兩種墻體之間存在明顯豎向裂縫，裂縫走向沿組合墻走向，裂縫深度大約10mm-15mm,裂縫尖滅點(diǎn)指向組合墻中下部，該變形特征符合爆炸位置位于腔室內(nèi)腔上部空腔區(qū)域的特性。
6.大前床蓋板冷卻循環(huán)水主管道，在7號(hào)蓋板位置出現(xiàn)上拱變形，該處附近焊接在蓋板側(cè)面水管的支管斷裂，距出渣口第四閥門位置處的循環(huán)水主管道出現(xiàn)最大上拱撓曲，撓曲位移約為50mm-100mm,位置與7號(hào)蓋板上拱位置相同。
7.大前床蓋板的拉桿在7號(hào)蓋板附近脫離了蓋板，部份拉桿因蓋板的變形沖擊出現(xiàn)蛇形彎折。
8.4號(hào)-7號(hào)蓋板附近的石墨電極被爆炸掀翻的蓋板沖斷，斷口具有明確的剪切切口特征。
（三）受傷人員位置
對(duì)人員問(wèn)詢筆錄、視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)等分析調(diào)查，4名受傷人員在爆炸發(fā)生時(shí)的位置分布見(jiàn)圖8。
 
圖8  4名受傷人員爆炸發(fā)生時(shí)位置示意圖
事故發(fā)生時(shí)，受傷人員楊建國(guó)位于大前床前側(cè)鋼平臺(tái)上的黃色標(biāo)記處，林旭位于前側(cè)鋼樓梯的綠色標(biāo)記處，黃山和位于水沖渣槽一側(cè)鋼平臺(tái)的白色標(biāo)記處，王均位于水沖渣槽一側(cè)鋼平臺(tái)的藍(lán)色標(biāo)記處。
（四）蓋板冷卻水泄漏孔
事故發(fā)生后，因大前床內(nèi)溫度高（正常生產(chǎn)時(shí)溫度達(dá)一千三百攝氏度左右），還存在大量高溫熔融金屬，無(wú)法立即吊運(yùn)出大前床上面和在大前床里的蓋板，且吊運(yùn)時(shí)存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)，待大前床溫度降至安全范圍后再進(jìn)行吊運(yùn)。技術(shù)調(diào)查組于2025年1月7日17時(shí)19分許，在中合鎳業(yè)的配合下，將大前床上的3號(hào)、5號(hào)、6號(hào)蓋板吊至冶煉車間轉(zhuǎn)爐東側(cè)地面上，技術(shù)調(diào)查組做對(duì)三塊蓋板和大前床做進(jìn)一步的觀察，發(fā)現(xiàn)大前床2號(hào)蓋板的1號(hào)交流石墨電極弧形孔壁上有一處約50mm×50mm的近似圓形的孔。  2號(hào)蓋板冷卻水泄漏孔見(jiàn)圖9。
 
蓋板冷卻水泄漏孔	 
蓋板冷卻水泄漏孔
 
蓋板冷卻水泄漏孔	 
蓋板冷卻水泄漏孔
圖9 2號(hào)蓋板冷卻水泄漏孔洞圖
（五）2號(hào)蓋板冷卻水泄漏量估算
鑒于流速不定，只有壓力管徑及現(xiàn)場(chǎng)徑流尺寸大小，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算流量。采用開(kāi)式系統(tǒng)和閉式兩段經(jīng)濟(jì)流速計(jì)算平均流量，其中DN80管道為閉式系統(tǒng)流速為1.2-1.6m/s，取上限1.6m/s值；DN50管道1.1-1.4m/s，取上限1.4m/s。計(jì)算再取平均值得出理論流量。
1.開(kāi)式系統(tǒng)流量計(jì)算式DN50：
 
10分鐘水量： 
2.漏口孔徑出流，計(jì)算數(shù)據(jù)偏小，主管DN80為閉式系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)流速取1.6m/s，10分鐘流量為：
 
10分鐘水量： 
取平均值為： 
事故循環(huán)冷卻水10分鐘泄漏的理論值約為3.23t。
四、事故原因分析
通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)和事故現(xiàn)場(chǎng)視頻資料分析,排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。
（一）直接原因
中合鎳業(yè)側(cè)吹熔煉爐冰銅保溫大前床2號(hào)蓋板內(nèi)約有3.23t的冷卻水從1號(hào)交流石墨電極圓孔壁因銹蝕出現(xiàn)的一處近似50mm×50mm的孔洞泄漏進(jìn)入大前床內(nèi)，與大前床內(nèi)的高溫熔融物接觸汽化產(chǎn)生大量水蒸氣，與從小前床連續(xù)流入大前床的熔渣和間歇性由人工操作、從小前床流入大前床的低冰鎳拌合，導(dǎo)致大前床氣相空間內(nèi)氣體體積膨脹、爆炸，高溫熔融金屬?gòu)纳w板縫隙及出渣口等處噴出導(dǎo)致正在大前床旁工作的4人被噴出的高溫飛濺物灼燙傷。是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)帶班人員脫崗
事故當(dāng)班帶班技術(shù)員穆麟實(shí)當(dāng)班期間離開(kāi)工作崗位未在冶煉車間生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)未履行“冶煉車間主任和副主任不在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，全權(quán)代表冶煉車間主任和副主任履行當(dāng)班生產(chǎn)組織指揮和協(xié)調(diào)管理工作?！钡穆氊?zé)，既不接聽(tīng)現(xiàn)場(chǎng)員工的電話，也不在現(xiàn)場(chǎng)組織員工處理險(xiǎn)情。是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。
2.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置不當(dāng)
從發(fā)現(xiàn)大前床上1號(hào)交流石墨電極孔附近冒出水蒸氣，到大前床上發(fā)生高溫熔融金屬第一次爆炸至少有10分鐘，從帶班人員、當(dāng)班班長(zhǎng)，以及大前床區(qū)域的作業(yè)人員，既沒(méi)有人指揮、也沒(méi)有人關(guān)閉蓋板冷卻水閥門、撤離危險(xiǎn)區(qū)域的員工，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之二。
3.領(lǐng)導(dǎo)帶班執(zhí)行不力
中合鎳業(yè)2024年12月29日安排的領(lǐng)導(dǎo)帶班公司法人、副總經(jīng)理胡曉雷，安全環(huán)保生產(chǎn)部部長(zhǎng)韋鈞耀，安環(huán)組李超、質(zhì)量管理組趙淋淋，生產(chǎn)管理組趙勇，機(jī)電車間主任何宇瑯，冶煉車間副主任蘇德占在事故發(fā)生時(shí)均不在廠區(qū)內(nèi)，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之三。
4.安全教育培訓(xùn)缺位
對(duì)一線員工培訓(xùn)時(shí)間不足，培訓(xùn)內(nèi)容不全，也未對(duì)一般人員安全培訓(xùn)進(jìn)行考核，頒發(fā)合格證書，導(dǎo)致部分管理人員和一線員工對(duì)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)及事故誘發(fā)因素認(rèn)識(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置不到位。是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之四。
5.安全風(fēng)險(xiǎn)管控缺失
未見(jiàn)前床蓋板和冷卻水泄漏進(jìn)入高溫熔融金屬等安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理內(nèi)容，在《冶煉車間重點(diǎn)部位安全環(huán)保隱患巡查清單》中未見(jiàn)前床蓋板及其冷卻水循環(huán)系統(tǒng)的巡檢內(nèi)容，導(dǎo)致蓋板冷卻水泄漏風(fēng)險(xiǎn)被忽視，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之五。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
（一）建議公司處罰人員
2024年12月29日中合鎳業(yè)安排的安全環(huán)保生產(chǎn)部部長(zhǎng)韋鈞耀，安環(huán)組李超，質(zhì)量管理組趙淋淋，生產(chǎn)管理組趙勇，機(jī)電車間主任何宇瑯，冶煉車間副主任蘇德占在事故發(fā)生時(shí)均不在廠區(qū)內(nèi)，帶班技術(shù)員穆麟實(shí)在事發(fā)時(shí)離開(kāi)冶煉車間生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，存在脫崗漏崗情況，建議由中合鎳業(yè)按照內(nèi)部規(guī)定對(duì)7人進(jìn)行處罰，處罰結(jié)果報(bào)彭州市應(yīng)急管理局備案。
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.中合鎳業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理余大江，未健全并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng) 、第（五）項(xiàng) 的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng) 的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
2.中合鎳業(yè)法定代表人、副總經(jīng)理胡曉雷，未對(duì)前床蓋板和冷卻水泄漏進(jìn)入高溫熔融金屬等安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)估，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（三）項(xiàng) 、第（五）項(xiàng) 的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條 的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
3.中合鎳業(yè)，安全教育培訓(xùn)缺位，對(duì)一線員工培訓(xùn)時(shí)間不足，培訓(xùn)內(nèi)容不全，也未對(duì)一般人員安全培訓(xùn)進(jìn)行考核，頒發(fā)合格證書，導(dǎo)致部分管理人員和一線員工對(duì)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)及事故誘發(fā)因素認(rèn)識(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置不到位；未健全并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款 、第四款 ，第四十一條第一款 、第二款 ，的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng) 的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
六、事故防范措施建議
中合鎳業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，完善并落實(shí)公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和主體責(zé)任。一是全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員要依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。二是加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉應(yīng)急處置程序和處置措施。三是進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，舉一反三全面梳理公司設(shè)備存在的安全隱患，制定切實(shí)可行的處置措施，進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展應(yīng)急演練，使一線人員具備必要的應(yīng)急處置能力。四是強(qiáng)化值班值守和人員管控，嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)帶班制度，確保發(fā)現(xiàn)事故苗頭能及時(shí)處置，強(qiáng)化中控室人員管理，細(xì)化分工，杜絕出現(xiàn)中控室設(shè)備無(wú)人管理的現(xiàn)象。五是嚴(yán)格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)工作的督促、檢查，貫徹落實(shí)源頭防范，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，做到防患于未然，牢牢把握安全生產(chǎn)工作的主動(dòng)權(quán)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

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05-05