2013年9月28日3時許，山西汾西正升煤業有限責任公司(以下簡稱正升煤業公司)東翼回風大巷掘進工作面發生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接經濟損失1756萬元。

事故發生后，國務委員王勇，國家安監總局局長楊棟梁、副局長王德學、副局長、國家煤監局局長付建華，省委書記袁純清、省長李小鵬分別就事故搶險救援工作作出重要指示，要求全力以赴搶救被困人員。國家煤監局副局長李萬疆、副省長任潤厚及省有關部門領導親臨現場指揮、協調搶險救援工作。經過全體搶險人員10個晝夜的艱苦奮戰，成功救出2名被困礦工。

依據國家有關法律法規，并報經山西省人民政府同意，山西煤礦安全監察局會同省監察廳、公安廳、總工會、安監局、煤炭廳于10月9日成立了“山西汾西正升煤業有限責任公司“9.28”重大水害事故聯合調查組”，邀請山西省人民檢察院并聘請有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析等工作，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)山西焦煤(集團)有限責任公司概況

山西焦煤(集團)有限責任公司(以下簡稱山西焦煤)成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司、西山煤電(集團)有限責任公司等21個子分公司。集團本部設有安全生產監督管理局、生產技術部等22個部室和焦化產業發展局等7個直屬單位。集團公司下屬有101座煤礦，其中資源整合煤礦67座。

(二)山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司概況

山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱汾西礦業)隸屬于山西焦煤，其前身為汾西礦務局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集團有限責任公司，2005年12月，由山西焦煤集團有限責任公司、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司、中國建設銀行股份有限公司共同出資重組為山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司。公司資產總額461億元，職工44855人。

汾西礦業共有65個生產建設經營單位，公司本部設有地質測量處、安監局、基建處等38個職能處室。下屬煤礦36座，其中資源整合煤礦26座。36座煤礦中有10座生產礦井、16座基建礦井，10座停建、緩建礦井。

(三)山西汾西正升煤業有限責任公司概況

1、礦井基本情況

正升煤業公司位于呂梁汾陽市，建設礦井，國有控股企業，汾西礦業占51%股份，山西金暉煤焦化工有限公司占49%股份，屬瓦斯礦井。

2009年9月18日，山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室以《關于呂梁市汾陽市煤礦企業兼并重組整合方案的批復》(晉煤重組辦發〔2009〕43號)批準原山西楊家莊安源煤業有限公司、山西楊家莊金泰和煤業有限公司、山西楊家莊煤業有限公司、山西汾陽安興煤業有限公司和山西汾陽金平煤業有限公司五座煤礦整合為一座煤礦，整合后礦井名稱為“山西汾西正升煤業有限責任公司”，整合主體為山西焦煤，批準能力90萬噸/年，整合后井田面積8.3572km2，開采2～11#煤層，由汾西礦業開發建設。

2、礦井建設項目審批情況

2010年11月，山西省煤炭工業廳以“晉煤規發〔2010〕1388號文”批復了山西地寶能源有限公司編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司兼并重組整合礦井地質報告》。

2011年1月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕133號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司礦井兼并重組整合項目初步設計》進行了批復。

2011年4月，呂梁煤礦安全監察分局以“呂煤監監察字〔2011〕60號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編制的《正升煤業礦井兼并重組整合項目初步設計安全專篇》進行了批復。

2011年7月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕1061號文”批準正升煤業公司建設項目開工建設，建設工期16個月。

2012年4月，因該礦利用施工措施井(整合前金平煤業主立井和回風立井)擅自組織生產出煤被查處，山西省煤炭工業廳于2012年5月以“晉煤辦基發〔2012〕411號文”撤銷了該礦開工報告。

2012年11月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2012〕1553號文”對正升煤業公司重新開工建設進行批復，同意該礦于2012年11月重新開工建設，建設工期24個月。

3、礦井證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生產規模90萬噸/年，采礦權人為山西汾西正升煤業有限責任公司。

《企業法人營業執照》證號：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企業名稱為山西汾西正升煤業有限責任公司，法定代表人為樊俊杰。

4、礦井“六長”情況

礦長，樊俊杰，《煤礦礦長資格證》編號：MK141300276，《安全資格證書》編號：第13114011300008號，有效期至2016年4月26日。

生產副礦長，宋承輝，《安全資格證書》編號：第13014021300135號，有效期至2016年5月31日。

機電副礦長，張兆一，《安全資格證書》編號：第11014021300570號，有效期至2014年11月11日。

礦長助理、通風區區長，趙建盛，《安全資格證書》編號：第12114021300835號，有效期至2015年7月20日。

礦井未配備安全副礦長和總工程師，礦井安全工作由礦長助理、通風區區長趙建盛兼管，技術業務工作由生產副礦長宋承輝兼管。

5、礦井初步設計概況

開拓方式：礦井采用立井、斜井混合開拓方式，共設置主斜井、副立井、回風立井三個井筒：新掘主斜井作為礦井的主提升井，設計長度889m，傾角20度；改造利用原金平煤業副立井作為礦井的副立井；改造利用原金泰和煤業的主立井作為礦井回風立井。

提升運輸系統：主斜井裝備一部皮帶輸送機，擔負礦井提煤任務。副立井提升選用JKMD-1.85×4型落地式四繩摩擦輪提升機，用作下料、提矸、升降人員等。井下運輸大巷采用膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用無極繩連續牽引車運輸。

通風系統：礦井通風方式采用中央分列式，機械抽出式通風，主斜井、副立井進風，回風立井回風。

排水系統：主排水泵房設在井底車場，選用3臺MD450-60×5型礦用耐磨排水泵，電機功率630kW。沿主斜井敷設2趟D325×9排水管路。

供電系統：在工業廣場新建一座35kV變電所，雙回路電源引自新陽變電所35kV不同母線段。選用兩回MYJV32-8.7/103×120型礦用電纜由地面變電所沿主斜井至井下中央變電所。

6、工程進展情況

截止事故發生時，礦井約完成設計井巷總工程量的15%。

主斜井設計長度889m，已施工750m。

回風立井設計延伸64.6m，已完工。

副立井井底車場設計工程量160m，已施工120m。

總回風大巷設計工程量122m,已施工100m。

通風行人巷設計工程量540m，已施工120m。

東翼回風大巷(事故發生巷)設計長度747m，已掘進642m。

7、礦井目前各主要系統情況

目前，礦井各系統尚未按設計形成，均為施工用臨時系統。

礦井現有5個井筒：正在施工的主斜井、原金平煤業副立井、原金泰和煤業主立井和原金平煤業主立井、回風立井兩個措施井。

正在施工的主斜井獨立形成一個系統，局部通風機通風，斜井單鉤箕斗提升，提升機型號為JK-2.5M，電機功率580KW。

利用原金泰和煤業主立井進行施工作業的區域獨立形成一個系統，局部通風機通風，立井帶乘人間雙箕斗提升，提升機型號為2JK-3.0，電機功率400kw。

原金平煤業主立井、副立井、回風立井構成一個系統(原金平煤業生產系統)，東翼回風大巷掘進面是利用該系統進行施工作業的一個作業點，具體情況如下：

通風系統：通風方式為中央并列式，機械抽出式通風。主要通風機型號為FBCNO16/B，電機功率55kw，配備有同型號、同功率的備用通風機一臺。主立井、副立井進風，回風立井回風，礦井總進風量1855m3/min，總回風量1957m3/min。

提升運輸系統：主立井采用單鉤帶乘人間箕斗提升方式，擔負礦井的原煤提升、材料下放和人員升降任務，提升機型號為JK-3×2.2/30E，電機功率630kw。

供電系統：礦井供電電源為雙回路供電，分別引自栗家莊35KV變電站和平陸35KV變電站，入井電壓為10kv。

排水系統： 中央水泵房設在副立井井底，有主副兩個水倉，水倉總容量1560m3，安裝D85-67×6型離心式水泵2臺和D85-45×8型離心式水泵1臺，沿副立井井筒安裝Ф114mm管路兩趟，排水高度300m。

安全檢測監控系統：系統型號為KJ70N，地面中心站裝備兩套主機，一套使用，一套備用。

通信聯絡系統：裝備一套HRD-512C型數字程控調度通信系統，供井上下各作業點、各崗位的調度指揮與通信使用。

未裝備人員定位系統、壓風自救系統、供水施救系統、緊急避險系統。

8、事故區域概況

事故發生在東翼回風大巷，該巷道布置在9+10+11#煤層中，于2011年11月開始施工，起始于軌道下山末端， 設計長度747m，事故發生時已掘進642m，錨索、錨桿、噴漿聯合支護，為機軌合一巷，左側鋪設皮帶，右側鋪設軌道。該巷道施工初期采用炮掘作業方式，事發前采用綜掘機作業。

該礦為整合礦井，井田范圍內過去小煤窯開采嚴重，大小井筒有59個，井田西部有40余處歷史以來采挖的小窯口，根據《山西汾西正升煤業有限責任公司兼并重組整合礦井地質報告》，事故區域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故區域東部、西部9+10+11#煤已采空。

9、礦井探放水情況

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤發 [2012]610號文”批準了山西省第三地質工程勘察院編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司礦井水文地質類型劃分報告》，礦井水文地質類型為復雜。

2012年12月，山西省煤炭地質物探測繪院施工并編制了《山西汾西正升煤業有限責任公司采空區及采空積水區范圍地面電法勘探報告》，截至事故發生時，該報告尚未審批通過。

由于正升煤業公司原整合礦井采空區積水條件不確定，2013年6月，正升煤業公司委托中國煤炭地質總局第四水文地質隊編制完成了《山西汾西正升煤業有限責任公司巷道掘進及采空區探放水設計》，汾西礦業經審查批準該設計。設計明確了采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區積水進行探放水的方法、步驟、鉆孔布置等內容。

東翼回風大巷探放水工作未執行批準的采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區積水進行探放水的方式，實際探放水工作由建設方和施工方在東翼回風大巷掘進中以超前探放水的方法進行。建設方負責編制東翼回風大巷總體探放水設計，施工方負責編制每次探放水施工時的鉆孔設計及安全技術措施并交由礦方審批，之后由施工方實施探放水鉆孔作業，探水作業完成后由探水隊、地測部門、安監部門三方簽字確認，再根據探水結果下發允許掘進通知單。

2013年1月正升煤業公司編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司東翼回風大巷探放水設計》中指出：“根據有關地質鉆孔資料及巷道周邊的采掘活動情況分析，東翼回風大巷在開口往里500-714m地段確定為采空區”(東翼回風大巷在事故發生時實際掘進642m，已進入該采空區范圍內)， “在鉆探采空區或圈定“三線”探測區域時，探放水鉆孔必須采用深孔、中深孔和淺孔相結合的原則”，并規定探放水鉆孔最少布置6個。

2013年9月12日施工單位編制的《東翼回風大巷探放水施工安全技術措施》中設計探放水鉆孔3個。

實際東翼回風大巷掘進期間采用物探與鉆探相結合的探水方式，最后一次物探、鉆探時間為2013年9月中旬，物探、鉆探均未發現積水異常。現場勘查時在現場只看到1個探水鉆孔，鉆孔實際進尺49.75m(最后一次鉆探后巷道實際進尺49.5m)。最后一次探放水簽字確認均為施工方人員，未執行“探水隊、地測部門、安監部門三方簽字確認”的規定。

10、施工組織情況

2011年4月后，正升煤業公司建設項目經招投標、議標等程序，分別由十四冶建設集團云南礦業工程有限公司、山東兗礦新陸建設發展有限公司(以下簡稱兗礦新陸公司)、四川煤礦基本建設工程公司、河南煤炭建設集團有限責任公司、陜西中煤建設有限責任公司等單位負責承建。

回風立井延伸及總回風巷施工單位為十四冶建設集團云南礦業工程有限公司。該公司具有礦山工程施工總承包貳級資質，證書編號：A2074053000001-4/4，安全生產許可證號：(云)JZ安許證字[2005]010027-3/4，營業執照注冊號：53000000011873，法定代表人為鄔煜。

主斜井掘砌工程施工單位，在今年1月前分別為河南煤炭建設集團有限責任公司(中標單位)和經議標確定的陜西中煤建設有限責任公司。今年1月，陜西中煤建設有限責任公司因完不成進尺任務被清退。隨后正升煤業公司決定引入兗礦新陸公司施工至事發，今年6月對該項工程補辦了招標手續。兗礦新陸公司具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：A1074037088302-6/1，安全生產許可證編號：(魯)JZ安許證字[2008]180679-02，企業法人營業執照注冊號：370000228063878，法定代表人為陳嘉。

東翼、西翼回風大巷工程初期施工中標單位為四川煤礦基本建設工程公司，該公司具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：A1011051010504-9/9，公司安全生產許可證號：(川)FM安許證字[2010]7341，營業執照注冊號：530000000158010，法定代表人為洋卓衛。2013年4月，東翼回風大巷掘進至99.5m處時，因裝備、技術等原因，該公司申請放棄施工，雙方中止合同。2013年5月，經正升煤業公司股東會同意，由承建主斜井掘砌工程的兗礦新陸公司接管東翼回風大巷施工，雙方至今未簽訂施工合同。

11、監理情況

經招投標，正升煤業公司建設工程由石家莊新世紀建設監理有限公司中標負責監理工作。在2011年3月雙方簽訂的監理合同中，未明確東翼回風大巷在監理項目中，監理單位未對東翼回風大巷派出監理人員。該公司具有礦山工程監理甲級資質，證書編號：E113005131-4/4，營業執照注冊號：130100000073844，法定代表人：史振平。

二、事故經過及搶險救援情況

(一)事故經過

2013年9月27日23時許，兗礦新陸公司綜掘隊隊長吳學相、帶班長謝忠寧(事故中死亡)組織零點班在東翼回風大巷作業的工人召開班前會，對當班工作進行安排。23時30分，工人開始陸續入井。28日零時左右，東翼回風大巷作業人員到達工作面，司機胡建興(事故中死亡)啟動綜掘機開始割煤，推進0.8m進尺后，停止割煤，工人開始打頂錨桿。就在工人打錨桿的過程中，正在掘進機機尾處清理浮煤的朱邦奎、張榮飛(二人生還)發現錨桿鉆孔有水冒出，水量較大且發臭、發紅。過了二十多分鐘，鉆孔出水變小了，帶班長謝忠寧安排司機重新啟動綜掘機，綜掘機在巷道底部割了一刀沒有異常，然后在中部繼續截割，這時，張榮飛看到工作面迎頭頂部有大塊煤掉落，同時聽到一聲悶響，一股水突然涌出,透水事故發生，當時時間為28日3時許。

事故發生時，井下共有42人，其中東翼回風大巷20人，通風行人巷9人，另有13人為信號工、排水工、皮帶司機等，事故發生后30人安全升井，12人被困井下。

28日凌晨3時10分，施工單位向礦調度室報告東翼回風大巷透水，3時15分，汾西礦業接到正升煤業公司的事故報告，隨即按規定逐級向上級有關部門進行了報告。

事發當班正升煤業公司跟班礦領導為行政副礦長何萬甫，事發時在主斜井工作面。兗礦新陸公司正升項目部當班沒有領導帶班下井。

(二)搶險救援情況

事故發生后，山西焦煤、汾西礦業兩級集團公司領導立即趕赴現場，認真貫徹落實上級領導的指示精神，成立搶險救援指揮部，設立搶險救援、技術、物資保障、資料、后勤、醫療救護、宣傳報道、公安保衛、善后處理、綜合協調十個工作小組，迅速展開搶險救援工作。

搶險救援指揮部根據事故現場實際情況，確定了井下排水、地面打鉆、井下打鉆及井下小斷面掘巷三套搶險救援方案，三套方案同時實施、同步推進。搶險過程中，針對隨時出現的新情況、新問題及時調整搶險救援方案，科學施救，確保了搶險救援工作的順利推進。

經過10個晝夜的艱苦奮戰，搶險人員于10月8日12時30分找到最后一名遇難人員，搶險救援工作結束。12名被困人員中，2人成功獲救，10人遇難。

三、監管情況

汾西礦業對礦井的安全監管實行“五人小組”、“掛牌責任人”、“每季度會診”等制度，山西焦煤在今年初明確“集團公司重點監管高瓦斯和突出礦井，子公司重點監管有突水危險、自燃發火傾向等其它煤礦”。今年以來，汾西礦業、山西焦煤有關部門對該礦先后檢查過13次，檢查發現該礦“六長”配備不齊、未按要求設立專門地測機構、探放水鉆孔記錄驗收未建立臺賬、工作面淋水大、特殊工種探放水無證、井下鉆機無備用量等諸多隱患，要求限期整改。去年4月省專項行動第八督查組在對該礦夜查時發現該礦利用施工措施井和后期利用的回風井擅自組織生產，對其停建七個多月。今年8月11日，省煤炭基建局就整合改造礦井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的運輸提升設施，是否僅服務于施工期間的通風和排水等進行檢查，但其問題未得到有效整改，仍存在違規使用措施井提升出煤問題。今年8月23日，針對該礦安全管理不到位等問題，汾西礦業檢查組曾責令該礦停止井下基建作業。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

該礦東翼回風大巷掘進過程中未嚴格執行《煤礦防治水規定》，在超過允許掘進距離的情況下繼續掘進，導致煤壁不能承受小煤窯采空區積水壓力，造成煤壁坍塌發生透水。

(二)間接原因

1、職工安全意識淡薄，水害辨識、防治能力差。事發前支護工在打錨桿時鉆孔已出現較大水流，且水發臭、發紅，現場作業人員在出現透水征兆的情況下未引起足夠重視，及時采取停止施工、撤出人員等有效措施，而是在水流變小后啟動綜掘機繼續掘進。

2、未嚴格執行《煤礦防治水規定》。礦井防治水機構不健全，防治水專業技術人員配備不足；在事發巷道地質構造發生變化后，未及時調整探放水設計；東翼回風大巷的掘進和探放水工作均由施工方負責，違反“探、掘主體分離”的防治水規定；探放水工作從設計到執行層層打折扣，探放水現場驗收制度不落實；未嚴格執行《山西汾西正升煤業有限責任公司東翼回風大巷探放水設計》，將原設計方案雙排6個鉆孔改為單排3個水平鉆孔；事發前最后一次探水鉆孔長度為49.75m，而實際掘進距離49.5m，嚴重違反“探放老空積水最小超前水平鉆距不得小于30m”的規定。

3.礦井建設項目管理混亂。建設單位項目管理機構不健全，“六長”配備不全，無地測防治水副總工程師；礦井建設未按重新批準的開工報告實施，違規使用措施井提升出煤；建設、施工、監理各方職責不明，相互扯皮；監理合同未明確對東翼回風大巷的監理，東翼回風大巷形成監理盲區；施工單位出借資質，施工隊伍變更頻繁；事發巷道工程建設未經招標，未與施工方簽訂合同。

4.執法不嚴，監管不力。“五人小組”、“掛牌責任制”、“包保責任制”流于形式，未真正發揮監管作用；汾西礦業、山西焦煤今年以來雖多次對該礦進行檢查，但對發現的問題、存在的安全隱患督促整改不力；省煤炭廳基建局在今年8月對該礦督查時，對該礦利用措施井違規提升出煤查處不力。

(三)事故性質

調查認定：山西汾西正升煤業有限責任公司“9·28”重大水害事故是一起責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)司法機關已采取措施人員

1、謝忠寧，男，漢族，1963年7月生，福建省福鼎市人，兗礦新陸公司正升煤業項目部施工隊帶班班長，事故中已死亡。

因其在事故中死亡，不予追究。

2、吳學相，男，漢族，1978年8月生，浙江省泰順縣人，兗礦新陸公司正升煤業項目部施工隊隊長。

2013年11月13日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

3、曲天智，男，漢族，1962年9月生，山東昌邑人，1985年7月參加工作，中共黨員，大學學歷，2010年7月任山東礦機集團股份有限公司總經理兼榆林市天寧礦業服務有限公司(山東礦機集團控股)總經理。

2013年10月20日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

4、于繼強，男，漢族，1977年3月生，山西省汾陽市人，1998年1月參加工作，群眾，大專學歷，2013年4月至今任正升煤業公司工程部生產技術管理辦主辦。