委托方(甲方)：??????????? ????????????????????????????

受托方(乙方)：?????????? xx職業健康檢查機構??????????????

簽 訂 地 點： ???????省????????市（縣）????????????

簽 訂 日 期： ????年??? 月???? 日

有 效 期 限：??? 年??? 月???? 日至??? 年??? 月???? 日

?

?

一、合同的簽訂

根據《中華人民共和國合同法》的規定，合同雙方就???? （用人單位）勞動者的職業健康檢查服務，經協商一致，簽訂本合同。

二、職業健康檢查依據、范圍、內容

根據《職業健康監護管理辦法》（衛生部令第23號，2002年）及其附件《職業健康檢查項目及周期》等法律法規和標準規范的要求，對委托方（客戶單位）接觸職業病危害因素的勞動者進行職業健康檢查。具體檢查項目詳見附件《職業健康檢查項目和費用》。

三、甲方向乙方提交有關技術文件資料及時間

合同簽字生效后，甲方必須在 ??????天內按乙方要求提供開展職業健康檢查所必須的資料。(以下畫鉤)

用人單位的基本情況

工作場所職業病危害因素種類和接觸人數

職業病危害因素監測的濃度或強度資料

產生職業病危害因素的生產技術、工藝和材料

職業病危害防護設施，應急救援設施及其他有關資料

四、乙方向甲方交付職業健康檢查報告的份數、地點及時間

乙方于?????? 年??? 月??? 日前向甲方提供所有受檢人員個人的《職業健康檢查表》，并提供《職業健康檢查報告書》（和《職業健康評價報告書》）??? 份 ,以????????????????? 方式在?????????????????（地點）交付。

五、費用及其支付方式

（一）本項目費用

以《山東省醫療服務價格手冊》為依據，雙方協商確定職業健康檢查收費按實際發生費用支付，總計為???????? 元。

（二）支付方式

采用分期支付方式。總費用的 0%即??????????? 元整，于付清，作為定金。另外 0%即??????????? 元整，在職業健康檢查報告交付時付清。

六、雙方責任

（一）甲方責任

1.甲方必須按合同第三條規定的時間向乙方提供開展職業健康檢查所必須的資料，填寫《職業健康檢查表》中受檢人的基礎信息資料，對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責，并負責受檢勞動者的身份確認。甲方不得要求乙方違反國家有關標準進行職業健康檢查。

甲方提交的技術文件資料超過規定期限的，乙方交付職業健康檢查報告的時間按本合同第四條規定的交付時間順延。

2.甲方必須按合同規定支付定金。未收到定金，乙方有權推遲職業健康檢查開始時間，且交付職業健康檢查報告的時間順延。

3.合同簽訂開始履行后，甲方要求終止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。

4.甲方應確定1名聯系人（或小組）配合乙方工作；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負責雙方來往文件、資料的簽字確認工作。

聯系人：???????????? 聯系電話：?????????????????????

簽字人：???????????? 聯系電話：?????????????????????