施工

單位

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總包單位

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作業

內容

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作業部位

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作業

時間

??? 年?? 月?? 日???? 時?至?????????? 年?? 月?? 日???? 時止???????????????????????????????????????

現場安全概述

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安全

措施

□配安全帶 □戴安全帽 □設防護欄 □設防護網 □配監護人 □工具袋

□勞動工具 □操作平臺 □掛警示牌 □班前教育 □專項方案 □技術交底

作

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業

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人

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員

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情

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況

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序號

姓?名

性?別

年?齡

身體狀況

監護人簽字

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安全承諾

我們一定按照高處作業有關規定和安全操作規程進行操作，保證在此期間正確配戴安全防護用品，搭設好安全操作平臺，搞好安全措施，按照規定進行三檢工作。對不具備高處安全作業條件的平臺，我們決不上崗作業，對不符合安全操作規程的堅決制止。

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承諾人簽字：??

施工單位專職安全員意見：????

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簽字：　　??????? 年????? 月????? 日?

總（分）包單位項目負責人意見：????????????????????????????????????????????????????????????????

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簽字：????? ??????????年???? 月???? 日

監理單位安全負責人意見：

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簽字：??????????? 年????? 月????? 日

建設單位現場代表意見：????????????????????????????????????????????????????????????????

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簽字：??????????????? 年???? 月???? 日