2 本質安全管理理論的時代意義

　　與一般領域的管理理論類似，安全管理理論也是十分蕪雜，但大部分安全管理理論只不過是普通管理理論的簡單翻版，唯一不同之處是添加了“安全”二字。隨著知識經濟的來臨，科學技術的迅猛發展，新的安全問題曾出不窮，傳統的安全管理理論越來越凸現缺少應對復雜快變組織環境有效機制，在時間上顯得滯后，在處理問題方式上缺少新意，往往是根據事故后的經驗總結所得出的教訓來防止事故重演。但是由于人的復雜性和不確定性，系統內外部交互作用的非線性和初值敏感性，復雜社會技術系統事故往往不會是已發生事故的簡單重現，固然事故主因相同，但仍然存在微小偏差。而在復雜系統內，正是這些微小偏差經過多次放大，最終破壞了系統和諧性，導致了事故，也許每次都是同樣的事故，卻不是完全一樣的成因。由于事故成因的敏感性和非完全復制性，又怎么可以根據過去的經驗教訓來有效預防事故呢?由此可見，基于職能分工和經驗判斷的安全管理理論已經難以應對復雜社會技術系統的安全問題。長期以來由于傳統安全管理理論在對復雜系統事故預防上缺少應有的有效性，人們顯得一籌莫展，期盼著有一種“好”理論的出現從此可以將人們從受制于復雜社會技術系統的安全問題，轉變為可以自由有效的解決安全問題，也就是從事故預防的“必然王國”向“自由王國”過渡，這時本質安全出現了，人們對它寄予莫大期望。

　　固然，當前本質安全管理理論還很稚嫩，那么它的出現能否從根本上改變人類在事故預防上的被動局面?能否實現絕對的系統安全?答案應該是肯定的。它的出現仍然具有劃時代意義。首先。它給人們帶來了安全管理理念的變化，使得人們認識到事故不是必然存在的，只是偶然發生的，不發生事故才是必然的，即使是復雜社會技術系統的事故也是可以絕對預防的，只不過這種絕對是指對系統可控事故的長效預防。其次，該理論的出現改變了人們對事故預防模式的認識，從過去建立在功能分割和經驗判斷基礎之上的事故預防模式轉變為從系統和諧及系統整體交互作用的匹配性來重新思考復雜系統安全問題的控制模式。

　　由于過去建立在功能分割基礎之上的事故預防模式過分強調職能分工和經驗判斷在預防事故過程中的重要作用，通過對系統層層分解，試圖從事故源頭入手，將事故隱患扼殺在搖籃里，但由于缺乏有效系統集成技術，雖然能夠找到事故源頭，但仍然缺乏對事故成因的整體認識，最終導致“只見樹木，不見森林”，無法把握事故成因的整體交互機制，最終還是難以有效預防事故。

　　3 本質安全的實現機制及分類標準

　　3.1 本質安全的研究范疇及實現機制

　　在交互式安全管理試驗中。我們發現對于復雜系統來說隱患出現首先破壞的是系統和諧性，當系統和諧性降低到臨界點時，事故就會接踵而來。正是存在于系統內外部的動態交互機制和諧性決定了系統的安全性，事故正是由于系統內外部交互作用不和諧性的耦合作用結果，也即系統內部交互作用的波動引起的系統性偏差所造成的系統內部不和諧性與系統與外部交互作用的波動引起的外生偏差所造成的系統外部不和諧性的耦合作用結果。因此，本質安全管理理論的主要研究范疇是如何消減復雜社會技術系統的內外部不和諧性，使系統和諧性始終處在臨界點之上，從而使系統保持內外在本質安全性。此外，系統和諧臨界點(也即系統和諧預警點)的存在也為系統安全預警提供了定量依據，將本質安全管理理論推進到一個可操作層面。

　　在本質安全管理實踐中，消減社會技術系統不這主要取決于系統及其構成部分的復雜性。①對于復雜程度低的系統，以確定性控制和優化為主導；②隨著系統復雜性增加，人在系統運行中的主導作用則越來越明顯，這時消減系統不和諧性則以對人的不確定性規避(human-nondeterminacy mitigating)為主導(如圖1所示)。

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　　圖1 系統不和諧性消減模式

　　3.2 本質安全的演化模式及分類標準

　　從本質安全的實現機制中可以看到，本質安全實現的過程實際上就是系統和諧性實現過程，也是人類對事故成因認識水平上逐步提高過程。客觀地講，人類對事故成因的認識主要經歷了以下三次歷史性的跨越，它為本質安全管理理論的提出奠定了堅實基礎。

　　第一次跨越：技術致因論。在這次跨越中，人們從事故“不可抗力”說轉變為事故技術致因說，認為事故成因于技術本身的不可靠性。由于一種技術本身就有缺陷，因此，應用該技術制造的機械也會不可靠，人們在使用這類機械則時常會造成安全事故。這個階段的研究主要集中于如何采用可靠技術設計安全可靠的機械設備，從而消除機械運轉故障導致的事故。

　　第2次跨越：行為失誤論。在這次跨越中，人們對事故成因認識有了進一步發展，認為事故是由于人為因素和技術因素耦合結果，人為錯誤起主導作用，即操作者的行為失誤和認識缺陷是事故的主因。因此，這個階段的研究主要是如何改變和規范人的行為問題，主要措施是通過規范管理、制度和立法來改變人的不安全行為，各國針對高危行業制訂了大量的法律法規、技術規范來約束和規范人的行為。

　　第3次跨越：系統不和諧性耦合論。在這次跨越開始于20世紀90年代，隨著企業文化及安全文化研究的蓬勃發展，研究者和實踐者認識到處于高危行業的員工執行任務時并不是孤立的，只是單純與工具、設備及儀表等技術因素打交道，實際情況是他們是以團隊形式相互協作來完成任務，會受到情緒化和社會化因素影響，安全文化扎根于每個人心中，影響每個人的安全觀念、行為，系統安全性最終取決于系統內外部交互作用和諧性的耦合結果。技術的措施只能實現低層次的基本安全，管理和法制措施盡管可以實現較高層次的規范安全，但要實現根本的安全，最終出路還在于實現系統和諧。從此人類對安全的認識進入到本質安全階段(文化安全)。

　　對應于人類對事故成因認識的三次跨越，本質安全也可以劃分為以下三個層次：

　　Ⅰ型本質安全階段，即基本安全階段。處于該層次的本質安全主要指標是技術、設備可靠，環境安全。主要解決程序性偏差所引起的安全問題。

　　Ⅱ型本質安全階段，即規范安全階段。處于該層次的本質安全主要指標是達到行為規范、技術規范、管理規范、法律規范，更為重要的一點是人應該滿足以下要求：具有內在的安全意識；具備合格的安全技能；在自覺的安全意識引導下，能夠充分發揮自己的安全技能，在規定的條件下和規定的時間內，安全的完成規定的任務。主要解決的是程序性偏差所引起的安全問題。

　　Ⅲ型本質安全階段，即文化安全階段。處于該層次的本質安全主要指標是實現人的安全理念、生產系統、安全系統、管理系統、信息傳輸系統的高度和諧，是系統始終處于和諧臨界點之上，安全文化如同看不見的手引導個體、組織系統邁向本質安全。主要解決的是系統性偏差所引起的安全問題。

　　由此可見，本質安全應該是基本安全、規范安全及文化安全三者和諧整合，其中包含著非常復雜的交互作用關系。與社會發展規律類似，本質安全的發展也遵從有低級到高級的歷程，其中或許有所反復和跨越，但一個系統要實現本質安全一般都要經歷基本安全和規范安全階段，否則本質安全只能是一空中樓閣。