??? 4．2 人因事件的根本原因因素分析

??? 人因事件的根據本原因是指引發人因事件的基本原因及相關的糾正行動。若這一（這些）原因得以糾正，將可有效防止事件的發生或有害條件的重現。

??? 在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關條件引發的。實際上，故障是由于某一（些）原因所產生的效果，構成了因果關系，研究是什么條件或原因引起或促成了故障的發生，將這些條件或原因放在事件和原因因素圖上，表示其與故障的關系，如圖2所示，對于已經識別的某種條件，需研究該條件為什么存在，又將條件看作效果，并確定其存在的原因，探究新的條件；將這種因果關系逐層上推，問一系列的“為什么“，一直到引發事件的根本原因。

??? 通過構建人因事件原因因素圖，匯集與故障模式相對應的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。根據不同的系統特點，會存在一些該系統所特有的人因事件的根本原因因素。

??? 基本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心理因素；B：生理因素；C：個體因素；D：環境條件因素；E：作業因素；F：運行規程因素；G：教育培訓因素；H：通訊因素；I：管理因素。

??? 5 改進措施與建議

???? 通過以上人因事件分析，可以得到引發事件發生的原因以及失效屏障的具體狀況，進而可以得出適當的改進措施與建議，從消除事件的根本誘發原因以及增添必要的保護屏障來保障系統的安全運行，避免同類人因事件的發生。
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人因失誤防范策略（4）

???? 1 強化安全教育與培訓，提升安全文化與安全生產技能?

??? 安全教育包括安全法制、安全知識、安全技能教育和安全態度培養。只有通過安全教育與訓練，才能使操作人員自覺遵守安全法規，養成嚴謹的工作作風，提高事故的判斷、預測和處理能力，有效減少人因事件。安全教育主要從以下幾個方面做起：

??? （1） 端正安全態度：企業應形成生產思想教育、法規、法紀教育、以安全技術和勞動技能教育為主的崗前、在崗教育，端正與積極提高作業者安全意識；牢固樹立上下一致的“安全第一”思想，形成良好的安全風氣。

??? （2） 建立安全培訓制度：對在崗人員建立并推行系統化的崗前、在崗培訓制度，保證在崗工作人員具有崗位所需的工作技能，杜絕因工作能力因素造成的人因事件，同時提高排除事故隱患，減少事故后果的能力。

??? （3） 培養安全習慣：通過系統化的培訓和嚴格的安全管理，全面形成規范操作、標準化作業、安全操作程序等安全生產習慣，有效預防違章。

??? （4） 自主安全管理：建立良好的職業健康體系，保證在崗工作人員的生理健康情況、心理狀況保持在良好狀態，提倡自我控制和自我防護，從而有效預防人因失誤。

???? 2 改善人機系統安全狀況，提高人機系統整體的可靠性?

???? 人、機、環境是系統不可分割的整體的一部分，其整體安全性與該三要素的優化狀況密切相關。從系統的高度審視系統的安全水平，通過提高機器設備的安全狀況，設置必需要的安全防護設施和警燈、警鈴、警示標志；改善人機界面狀況以及環境因素（如：通風、照明、溫度等），從而達到提高系統安全性的目的。

???? 3 強化安全管理，推行制度化的人因分析與經驗反饋體系?

??? 通過安全管理措施，建立多重安全管理屏障，能有效地減少人因失誤的可能性。對于那些一旦發生失誤可能導致嚴重后果的操作，安全管理措施尤為重要。

??? （1） 健全、實施作業審批制度：履行作業審批制度，可保證作業者的資格、技術水平等個人因素符合作業條件；并使作業在有充分準備和足夠的安全措施的情況下進行。

??? （2） 通過行之有效的人因事件分析與經驗反饋，改變憑經驗和直覺處理安全問題的作法，利用科學的安全管理方法和技術，變被動的“事故處理”為主動的“事故預測”，采取積極的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基礎上消除事故源頭。

??? （3） 合理安排組織生產，改善工作條件與環境，提高員工工作滿意度與工作中的職業健康狀況，保證工作人員在崗期間具有良好的生理、心理狀況以勝任工作任務需要。

???? 4 建立多重防御體系，有效控制系統事故?

??? 對于復雜社會技術系統人因事故的防范，以往采取基于多米諾骨牌原理的策略可能已無能為力，任何單一的或孤立的措施都將是無效的，必須采取技術手段、組織手段、文化手段副為一體的縱深防御策略。

??? 通過建立多層重疊設置的安全防護系統構成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補或糾正。將技術手段與組織手段、文化手段相結合，從管理決策、組織、技術、事故分析與減少、反饋等過程和層面構建主動型人因事故縱深防御系統，主動去探查、辨識和預防人因事故。
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結束語

??? 影響系統安全的因素錯綜復雜，包括系統中的人、機器、環境及其相互間作用的各個界面，人的因素作為系統的主要事故源，已越來越引起大家的關注，系統分析與評價人因失誤，采取安全管理、培訓和系統設計等多種措施積極有效的預防措施是提升系統安全行之有效的方法。