3現代因果連鎖理論（管理失誤論）

　　3.1現代因果連鎖理論的提出

　　與早期的事故頻發傾向、海因里希因果連鎖等理論強調人的性格、遺傳特征等不同。第二次世界大戰后，人們逐漸認識到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態是工業事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進企業管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現代事故因果連鎖理論，如圖2—5所示。

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　　3.2博德的事故因果連鎖理論主要觀點

　　20世紀30年代，Heinrich在其提出的事故因果連鎖論中，認為人的遺傳環境和缺點是引發事故的原因。后來，Bird發展了這個思想，認為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態，是事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中，如果管理者能夠充分發揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態。

　　(1)控制不足――管理

　　事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分認識到，他們的工作要以得到廣泛承認的企業管理原則為基礎，即安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則，控制是管理機能（計劃、組織、指導、協調及控制）中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態的控制，這是安全管理工作的核心。

　　大多數企業中，由于各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟，也不現實。只有通過提高安全管理工作水平，一經過較長時間的努力，才能防止事故的發生。管理者必須認識到只要生產沒有實現高度安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故因果連鎖中所有要因的控制對策。

　　在安全管理中，企業領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產及安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權范圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、指導及監督，信息傳遞，設備器材及裝置的采購、維修及設計，正常及異常時的操作規程，設備的維修保養等。

　　管理系統是隨著生產的發展而不斷發展完善的，十全十美的管理系統并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。

　　(2)基本原因—－起源論

　　為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。

　　基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括：缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題等；工作方面的原因包括：操作規程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體等）等環境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預防事故的發生。所謂起源論是在于找出問題的基本的、背后的原因：而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實現有效的控制。

　　(3)直接原因—－征兆

　　不安全行為和不安全狀態是事故的直接原因，這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現象。在實際工作中，如果只抓住作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當的改善措施；同時，為了在經濟上及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。

　　(4)事故—－接觸

　　從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡、財產損失的不希望的事件。但是，越來越多的學者從能量的觀點把事故看做是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動的物質的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施，防止能量釋放，通過訓練、提高工人識別危險的能力，佩戴個人保護用品等來實現。

　　(5)受傷、損壞—損失

　　博德模型中的傷害包括了工傷、職業病以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。

　　在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設備進行搶修以及平日對人員進行應急訓練等。

　　3.3亞當斯的因果連鎖理論

　　亞當斯（EdwardAdams）提出了與博德因果連鎖理論類似的理論，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的向題。采用現場失誤這一術語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。

　　該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深人的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤是由于企業領導者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽、企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，決定著各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及指導方針等重大問題。

　　現代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業內部，用以指導企業的安全工作。實際上，工業傷害事故發生的原因是很復雜的，一個國家、地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發生和預防有著重要的影響。當然，作為基礎的原因因素的解決，已經超出了企業安全工作，甚至安全學科的研究范圍。但是，充分認識這些原因因素，綜合利用可能的科學技術、管理手段，改善間接原因因素，達到預防傷害事故的目的，卻是非常重要的。
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