??? 2.事故調查處理的具體分工

??? 1）輕傷、重傷事故。由企業負責人或指定人員組織生產、技術、安全等有關部門人員及工會成員參加調查組進行調查。

??? 對一次重傷3人以上（含3人）的重傷事故，當地安全生產監督管理部門視情況進行調查。

??? 2）一般死亡事故。由企業主管部門會同企業所在地設區的市（或相當于設區的市一級）安全生產監督管理部門、紀檢監察部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查。縣（區）等以下企業發生死亡事故，委托縣（區）一級安全生產監督管理部門參加事故調查。

??? 上級安全生產監督部門委托下級安全生產監督管理部門參加調查時，原則上是委派下一級。

??? 3）重大死亡事故。按照企業的錄屬關系由省、自治區，直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級安全生產監督管理部門、公安部門、紀檢監察部門、工會組成事故調查組進行調查。

??? 4）特別重大事故。按照事故發生單位的錄屬關系，由省、自治區、直轄市人民政府，國家安全生產監督管理部門會同行業有關主管部門成立特大事故調查組，負責事故的調查工作，國務院認為應由國務院調查的特大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立國務院特大事故調查組。

??? 5）按照規定參加調查組的單位，因故不能參加事故調查時，已組成的調查組可繼續進行調查工作。

??? 6）對重大死亡事故的調查，可邀請有關部門的專家參加。聘請有關方面的專家組成專家組，參與重大傷亡事故調查，提供技術支持。

??? 事故案例分析

??? 某年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸，使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀，并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是，爆炸后氯氣擴散7公里，由于電化廠設在市區，與周圍居民距離較近，事故共導致千余人氯氣中毒，數十人死亡，直接經濟損失達63萬元（時值）。

??? 最初爆炸的1只液氯鋼瓶是用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒灌裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。

??? 負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，并導致周圍鋼瓶相繼爆炸，造成嚴重后果，影響惡劣。

??? 經調查：雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核，電化廠檢驗裝置不完善，當地政府和化工廠均沒有事故應急救援預案或措施。

??? 試根據上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因。

??? 根據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-1986）中的規定，事故的直接原因包括兩方面：一是機械、物質或環境的不安全狀態；二是人的不安全行為。

??? 1.此案例的事故直接原因

??? （1）充裝方工人違章操作，在充裝前未按規定檢查和清理液氯鋼瓶，就進行充裝作業，致使鋼瓶內的液化石蠟和液氯發生劇烈的化學反應，鋼瓶內壓劇增導致爆炸，又引起周圍裝有液氯的鋼瓶爆炸，屬于人的不安全行為。

??? （2）電化廠檢驗裝置不完善；用戶方的生產設備存在缺陷。生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒罐裝置，設備有缺陷致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，都屬設備不安全狀態。

??? 2.此案例的間接原因

??? （1）安全教育培訓不落實，雙方工人均未經安全培訓和考核；

??? （2）安全管理和檢查人員缺乏檢查和指導，工人違章卻無人糾正；

??? （3）安全管理不到位，無應急救援預案，使事故危害擴大，造成惡劣影響。

??? 3.劃分事故責任和提出處理意見

??? 電化廠是危險化學品生產單位。根據《安全生產法》第80條、第82條和第85條的有關規定：

??? （1）追究該廠主要責任人的法律責任；

??? （2）追究該廠主管副廠長和有關部門管理人員的法律責任；

??? （3）追究操作人員的法律責任。

??? 因為在《安全生產法》第80條規定，由于企業主要負責人不依法保證安全生產所必需的資金投入，致使企業不具備安全生產條例，導致重大事故發生，構成犯罪的，依法追究刑事責任。該電化廠檢驗裝置不完善，屬安全資金不落實。《安全生產法》第82條規定，特種作業人員未經培訓取得操作資格證書的應限期改正、停業整頓。充裝液氯鋼瓶的工人屬特種作業人員，未經培訓違反了《安全生產法》第82條的相關規定。《安全生產法》第85條規定，生產、經營危險物品，未建立專門安全管理制度，未采取可靠的安全措施，因而發生事故造成嚴重后果的，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

??? 通過該案例分析可總結出，簡便有效的事故原因分析方法，必須熟練地掌握國家標準中規定的事故直接原因和間接原因的規定，否則分析不會準確；追究事故責任的分析方法，必須熟練地掌握《安全生產法》等有關法律對事故責任劃分的具體規定，才能依法劃分責任和提出處理意見，否則責任劃分不會準確。