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現場檢查記錄

　　
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被檢查單位：                                                     
地 址：                                                         
法定代表人（負責人）：          職務：       聯系電話：            
檢查場所：                                                       
檢查時間：     年   月    日   時    分至   日   時    分
我們是        安全生產監督管理局執法人員           、          ，證件號碼為           、           ，這是我們的證件（出示證件）。現依法對你單位進行現場檢查，請予以配合。
檢查情況：                                                         
                                                                      
                                                                      
                                                                      
                                                                       
                                                                      
                                                                      
                                                                       
                                                                      
                                                                      
                                                                      
                                                                       
                                                                      
 
檢查人員（簽名）：              、            
 
被檢查單位現場負責人（簽名）：                
 
年    月    日
 

 
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