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時間：???????? 年???? 月???? 日???? 時???? 分至???? 時???? 分

地點：?????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

被檢查（勘察）人名稱或姓名：???????????????????????????????????????????????????????????

現場負責人：???????? 電話：?????????????????? 郵編：???????????????????????????????????

工作單位：??????????????? ????????????????????職務：???????????????????????????????????

檢查（勘察）人及執法證編號：????????????????????????? 、???????????????????????????????

記錄人：????????????? 工作單位：???????????????????????????????????????????????????????

告知事項：我們是??????????? 環境保護廳（局）的行政執法人員，這是我們的執法證件（執法證

編號：?????????????????? 、???????????????? ）。請過目確認：????????????????????????????

今天我們依法進行檢查并了解有關情況，你應當配合調查，如實提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認為檢查人與本案有利害關系，可能影響公正辦案，可以申請回避，并說明理由。請確認：??????????????????????????????????

現場情況：????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????

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被檢查（勘察）人或現場負責人確認意見：????????????????????????????????????????????????? ???

被檢查（勘察）人或現場負責人簽字：????????????????? ???????????年???????? 月????????? 日?????????????

檢查（勘察）人簽字：????????????? 、??????? ???????????????????年???????? 月????????? 日

記錄人簽字：????????????????????????????????????? ?????????????年???????? 月????????? 日

參加人簽字：????????????????????????????????????? ?????????????年???????? 月????????? 日

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