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當事人陳述申辯筆錄

　　
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地點：                                                            
陳述申辯人：             性別：       職務：                    
工作單位：                             電話：                     
聯系地址：                             郵編：                    
承辦人：                               記錄人：                  
我們是         安全生產監督管理局的執法人員          、          ，證件號碼為           、           ，這是我們的證件（出示證件）。現對  
                                        一案聽取你（單位）的陳述申辯。
    陳述申辯記錄:                                                    
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                                     
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                                     
                                                                     
陳述申辯人（簽名）：                                                                                      
承辦人（簽名）：                                                                                          
記錄人（簽名）：                                                                                          
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