產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書(shū)
：
本部門(mén)依法于 年 月 日在
采集到標(biāo)識(shí)為你單位生產(chǎn)（進(jìn)口代理）的產(chǎn)品樣品，產(chǎn)地為
， 年 月 日生產(chǎn)的批號(hào)為 ，規(guī)格為 ，標(biāo)識(shí)為 的 樣品。根據(jù)
的規(guī)定，你單位可在收到本告知書(shū) 日內(nèi)將樣品真實(shí)性的確認(rèn)意見(jiàn)書(shū)面回復(fù)本部門(mén)或派員攜帶身份證明、單位授權(quán)證明到本部門(mén)對(duì)產(chǎn)品的真實(shí)性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。
逾期未回復(fù)的，本部門(mén)將按照對(duì)樣品真實(shí)性無(wú)異議處理。
對(duì)樣品真實(shí)性有異議的，應(yīng)在上述時(shí)限內(nèi)提出并提供書(shū)面證明材料。
聯(lián)系地址：
郵政編碼：
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：
辦公時(shí)間：
衛(wèi)生行政部門(mén)名稱(chēng)并蓋章
年 月 日
備注：本告知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送產(chǎn)品生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位。
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國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局行政執(zhí)法事前公示…
某環(huán)境保護(hù)廳（局）立案審批表
