當事人：                                                                       

案由：                                                                         

 

申請審批事項： （請在以下項目□內(nèi)選擇畫“√”）

□證據(jù)先行登記保存     □查封扣押措施     □查封扣押延期

□行政處罰聽證告知  □行政處罰         □案件移送

□申請法院強制執(zhí)行     □其他事項：                             

 (申請行政處罰審批時，申請審批事項中應(yīng)當寫明主要違法事實、證據(jù)、處罰理由及依據(jù)。申請證據(jù)先行登記保存、查封扣押審批時，申請審批事項中應(yīng)當寫明原因及依據(jù)。)

 

 

 

 

                                                                                                處理意見：

 

 

                           承辦人：                            年     月     日                        

審核意見             

 

                                     審核人：                  年     月     日

審批意見：            

                              衛(wèi)生行政部門負責人：               年     月     日

                                中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定