年??? 月??? 日??????????????????? 第??? 頁 共??? 頁
序號 | 物品名稱 | 規格型號 | 單位 | 數量 | 完好程度 |
1 | ? | ? | ? | ? | ? |
2 | ? | ? | ? | ? | ? |
3 | ? | ? | ? | ? | ? |
4 | ? | ? | ? | ? | ? |
5 | ? | ? | ? | ? | ? |
6 | ? | ? | ? | ? | ? |
7 | ? | ? | ? | ? | ? |
備 注 | ? | ? | ? | ? | ? |
?
本清單一式兩份，一份由本機關留存，一份交當事人。
當事人：??????????????????? 見證人：?????????? ???????
承辦人：???????????????
說??? 明
承辦人、當事人須在每頁抽樣取證物品清單上簽名或蓋章。當事人不在場或者拒絕到場的，應有邀請的有關人員簽名或者蓋章；當事人拒絕簽名、蓋章或者接收的，應當有兩名以上水保執法人員在清單上注明情況。
國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
