?
行政強制措施決定書名稱及文號：???????????????????????
序號 | 物品名稱 | 規格型號 | 數 量 | 生產日期 （批號） | 生產單位 | 物品特征 | 備 注 |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
?
當事人簽字:????? （以上內容經核對無誤。簽名及日期）????????
見證人簽字:????? （以上內容經核對無誤。簽名及日期）????????
執法人員簽字：?????????? 執法證件號：???????????? ??????????
執法人員簽字：?????????? 執法證件號：??????????????????????
?
?
????????????????????????? （行政機關或授權組織的名稱及印章）?
?? ???????????????????????????????? 年? 月? 日
國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
