第???? 頁,共???? 頁

檢查事由：??????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????

被檢查單位（人）：???????????????????????????????????????????????????????????? ???????

檢查地點：??????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????

法定代表人（負責人）：??????????????????? ????????????聯系方式：?????????? ???????????

檢查人：???????????? ????????????????記錄人：????? ????????監督檢查類別：?? ?????????

檢查時間：?????????? 年???????? 月??????? 日??????? 時?????? 分至??????? 時??????? 分

??? 我們是???????????????????????? ????????????的執法人員????????? 、????????? ，執法證件名稱、編號是：?????????????????????????????????????????????????? 。

我們在你單位????????? （職務）????????? （姓名）陪同下進行現場檢查。依照法律規定，對于檢查人員，有下列情形之一的，應當自行回避，你也有權申請檢查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。

是否申請調查人員回避，是□ ，否□；簽字：?????????

現場檢查記錄：

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被檢查人：???????????????????? 職務：?????????????????? ?????????????年? ???月 ???日

見證人：??????????? 身份證號碼：??????????????????????? ?????????????年??? 月? ???日

執法人員：????????????????????????????????????????????? ??????????????年? ??月? ???日

注：存檔（1）。被檢查人在檢查筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對筆錄真實性的意見。筆錄修改處，應由被檢查人簽字或者按指紋。被檢查人拒絕簽字的，應邀請見證人到場，并由見證人簽字或蓋章；同時由兩名以上行政執法人員在筆錄中注明拒絕簽字的理由。執法人員應在筆錄上簽字。

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