2022年7月10日19時(shí)41分許，在龍文區(qū)藍(lán)田街道錢隆樽品小區(qū)游泳池發(fā)生一起溺水事故，一名男孩在培訓(xùn)游泳時(shí)溺水，經(jīng)搶救無效死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，龍文區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急局局長(zhǎng)張東溪任組長(zhǎng)，區(qū)文體旅游局副局長(zhǎng)羅云斌、區(qū)應(yīng)急局副局長(zhǎng)葉新召任副組長(zhǎng)，區(qū)教育、工會(huì)、公安、應(yīng)急，以及藍(lán)田街道等單位負(fù)責(zé)人為成員的龍文區(qū)“7·10”溺水事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派人參加，依法開展事故調(diào)查。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司，住所：福建省漳州市薌城區(qū)元光南路******號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350602555073****；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：耿某芬；成立日期：2010年5月19日；營(yíng)業(yè)期限：2010年5月19日至2030年5月18日；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：物業(yè)管理；停車場(chǎng)服務(wù)；房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)；城市綠化管理；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)；許可項(xiàng)目：高危險(xiǎn)性體育運(yùn)動(dòng)（游泳）。該公司于2018年7月6日通過區(qū)文體旅游局審批，取得《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證》，許可編號(hào)：3506032018****，有效期為2018年7月6日至2022年7月5日；2022年7月5日經(jīng)申請(qǐng)更換新證，許可證載明：許可編號(hào)3506032022****；經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱：福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址：漳州市龍文區(qū)迎賓路與龍文路交匯處錢隆樽品小區(qū)北區(qū)中庭；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人：許某忠，許可項(xiàng)目：游泳；社會(huì)體育指導(dǎo)人員和救助人員數(shù)量：2人；有效期為2022年7月6日至2027年7月5日等事項(xiàng)。

（二）事故游泳池及相關(guān)人員情況

福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司于2020年向漳州福晟物業(yè)服務(wù)有限公司租用該游泳池，簽訂了《場(chǎng)地使用協(xié)議（游泳池）》，租期3年，自2020年至2022年，每年6月1日起至9月30日止。該游泳池為露天場(chǎng)所，泳池水面面積245平方米左右，池底由高至低呈坡面狀，“8”字形，池深從淺水區(qū)0.8米至深水區(qū)1.3米，深水區(qū)和淺水區(qū)有隔離帶，設(shè)有兩把救生觀察椅等泳池設(shè)施設(shè)備。事故發(fā)生區(qū)域在游泳池的深水區(qū)，水深1.25米，池深1.3米；有6名教練員負(fù)責(zé)培訓(xùn)游泳，3名救生員負(fù)責(zé)觀察和救護(hù)，其中3名取得相關(guān)資格證書，分別是游泳教練員黃某芳：2021年8月11日取得國(guó)家體育總局頒發(fā)的社會(huì)體育指導(dǎo)員技術(shù)等級(jí)證書，批準(zhǔn)其為一級(jí)社會(huì)體育指導(dǎo)員，證書編號(hào)：20214****，指導(dǎo)項(xiàng)目：游泳；游泳救生員李某偉：2013年6月10日取得游泳救生員國(guó)家職業(yè)資格證書，證書編號(hào)：136400302250****；游泳救生員駱某亮：2013年6月10日取得游泳救生員國(guó)家職業(yè)資格證書，證書編號(hào)：136400302250****；其他游泳教練員鄧某宏、郭某杰、王某楠、王某楓、郭某杰，以及救生員陳某智均未持證上崗。該游泳池暑期時(shí)對(duì)外開放，今年7月1日開始營(yíng)業(yè)，每天營(yíng)業(yè)時(shí)間14：30-21：30。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2022年7月10日19時(shí)30分左右，林某森由其母親帶領(lǐng)到錢隆樽品小區(qū)參加游泳培訓(xùn)。19時(shí)35分許，學(xué)員集合、做操后陸續(xù)下泳池游泳。期間，游泳池深水區(qū)救生觀察臺(tái)的救生員李某偉在學(xué)員做操時(shí)，到售票處吃晚飯；教練員黃某芳在學(xué)員做操后安排并囑咐林某森在池邊岸上等候，先行到一小池教授其他學(xué)員，但林某森還是下泳池游泳。19時(shí)44分左右開始，教練員黃某芳和林某森的母親先后在池邊尋找，均未發(fā)現(xiàn)林某森。19時(shí)49分許，林某森在游泳池西南側(cè)的深水區(qū)被救起。

事故發(fā)生后，在場(chǎng)的救生員、教練員立即展開清理口、鼻腔中的水和污物、胸外心臟按壓、人工呼吸等現(xiàn)場(chǎng)急救，同時(shí)在場(chǎng)人員撥打了120急救電話。19時(shí)59分許，120救護(hù)車到場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員也對(duì)林某森進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救，并送往漳州市第三醫(yī)院搶救。21時(shí)33分左右，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。該游泳池經(jīng)營(yíng)者許某忠、漳州福晟物業(yè)服務(wù)有限公司當(dāng)班人員接報(bào)后，第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織傷者搶救，做好現(xiàn)場(chǎng)引導(dǎo)、疏散工作。藍(lán)田街道派出所、藍(lán)田街道辦事處、區(qū)文體旅游局、應(yīng)急局等單位相繼接報(bào)后，迅速開展事故處置，指導(dǎo)善后工作。

福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司、漳州福晟物業(yè)服務(wù)有限公司、溺水者家屬三方于2022年7月16日簽訂人民調(diào)解協(xié)議書，林某森尸體于7月17日火化，善后工作已全部完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元。

死者：林某森，男，2014年*月*日出生，住址：福建省漳州市龍文區(qū)朝陽(yáng)街道****，身份證號(hào)：3506032014********，龍文**小學(xué)二年級(jí)學(xué)生。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.游泳池安全監(jiān)護(hù)不到位，教練員在對(duì)林某森無法有效監(jiān)護(hù)的情況下，未對(duì)監(jiān)護(hù)責(zé)任進(jìn)行交接；救生員（兼安全員）在巡視過程中，未對(duì)林某森進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)。

2.林某森下泳池深水區(qū)域游泳，在游泳過程中不慎溺水。

（二）事故間接原因

1.福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是部分教練員、救生員未按照規(guī)定持有相應(yīng)國(guó)家職業(yè)資格證書上崗，對(duì)教練員、救生員等從業(yè)人員缺乏崗前安全教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位；二是未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；三是未制定人員服務(wù)崗位責(zé)任制度，未對(duì)教練員、救生員的監(jiān)護(hù)職責(zé)進(jìn)行明確；四是未建立安全檢查等規(guī)章制度，對(duì)教練員、救生員等從業(yè)人員未有效檢查安全監(jiān)護(hù)情況。從而致使林某森溺水事故的發(fā)生。

2.漳州市龍文區(qū)文化體育和旅游局作為行業(yè)管理部門，對(duì)錢隆樽品小區(qū)游泳池的主體責(zé)任落實(shí)督促不夠，特別是在落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任、交接管理等現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)管理沒有充分認(rèn)識(shí)其存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.漳州市龍文區(qū)藍(lán)田街道在履行屬地管理職責(zé)過程中，對(duì)轄區(qū)經(jīng)營(yíng)性游泳場(chǎng)所安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)錢隆樽品小區(qū)游泳池安全管理督促、宣傳教育提醒不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)為，龍文區(qū)“7·10”溺水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司。一是部分教練員、救生員未按照規(guī)定持有相應(yīng)國(guó)家職業(yè)資格證書上崗，對(duì)教練員、救生員等從業(yè)人員缺乏崗前安全教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位；二是未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；三是未制定人員服務(wù)崗位責(zé)任制度，未對(duì)教練員、救生員的監(jiān)護(hù)職責(zé)進(jìn)行明確；四是未建立安全檢查等規(guī)章制度，對(duì)教練員、救生員等從業(yè)人員未有效檢查安全監(jiān)護(hù)情況。對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依照相關(guān)法律、法規(guī)給予行政處罰；區(qū)文體旅游局按照規(guī)定對(duì)教練員、救生員等從業(yè)人員持證問題作出處理。

（二）許某忠，福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司總經(jīng)理，游泳池經(jīng)營(yíng)者，是該游泳場(chǎng)所安全的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)游泳場(chǎng)所的安全管理工作。作為本單位的主要負(fù)責(zé)人未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定人員服務(wù)崗位責(zé)任制度，未對(duì)教練員、救生員的監(jiān)護(hù)職責(zé)進(jìn)行明確；未組織制定安全檢查等規(guī)章制度，對(duì)教練員、救生員等從業(yè)人員未有效檢查安全監(jiān)護(hù)情況。履行本單位的主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依照相關(guān)法律、法規(guī)給予行政處罰。

（三）黃某芳，福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司游泳教練員，在崗履職不到位，對(duì)自己所帶的學(xué)員，未能做好學(xué)員游泳培訓(xùn)期間的安全防范工作，在對(duì)林某森無法有效監(jiān)護(hù)的情況下，未對(duì)其安全監(jiān)護(hù)責(zé)任進(jìn)行交接，導(dǎo)致林某森留在泳池岸上后進(jìn)入游泳池游泳，對(duì)本起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)黃某芳作出處理。

（四）李某偉，福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司游泳救生員，在崗履職不到位，游泳培訓(xùn)期間，擅自離開崗位未做好交接工作，致使游泳池安全管理存在盲區(qū)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和予以救護(hù)，對(duì)本起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)李某偉作出處理。

（五）漳州市龍文區(qū)文化體育和旅游局，對(duì)錢隆樽品小區(qū)游泳池的主體責(zé)任落實(shí)督促不到位，建議由區(qū)安辦對(duì)其單位分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

（六）漳州市龍文區(qū)藍(lán)田街道，對(duì)錢隆樽品小區(qū)游泳池安全管理督促、宣傳教育提醒不夠，建議由區(qū)安辦對(duì)其單位分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

六、事故防范和整改措施

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)游泳場(chǎng)所安全管理工作，特提出以下建議措施：

（一）福建忠涵物業(yè)服務(wù)有限公司要進(jìn)一步健全完善各級(jí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全保障制度，切實(shí)加強(qiáng)游泳培訓(xùn)安全管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行游泳培訓(xùn)必備標(biāo)準(zhǔn)，在開放過程中，嚴(yán)禁聘用無救生員證、無教練員資格證的人員從事游泳救生、教學(xué)或培訓(xùn)工作。對(duì)所屬游泳場(chǎng)所全面開展自查自糾，消除安全隱患，堅(jiān)決杜絕游泳場(chǎng)所安全事故發(fā)生。（二）區(qū)文體旅游局要切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)游泳場(chǎng)所的經(jīng)營(yíng)許可和監(jiān)督管理工作，同時(shí)藍(lán)田街道也要切實(shí)履行屬地管理責(zé)任，并做好協(xié)同配合，按照《漳州市體育局關(guān)于加強(qiáng)游泳場(chǎng)所暨游泳培訓(xùn)安全管理的通知》（漳體〔2022〕62號(hào)）要求，進(jìn)一步抓好安全專項(xiàng)檢查、日常安全監(jiān)管、游泳兩員配備管理等各項(xiàng)工作的落實(shí)，切實(shí)提升游泳場(chǎng)所安全防范水平。