附表4
煙花爆竹建設項目安全設施竣工驗收申請表
?
一、建設項目安全設施施工情況 | ||||
項目名稱 | ? | |||
施工單位 | ? | 項目負責人 | ? | |
項目性質(zhì) | ? | 建設投資 (萬元) | ? | |
項目試運行時間 (年-月-日) | ? | |||
建設項目安全設施施工及檢測驗收情況： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? | ||||
| ? | ? | ? | ? | ? |
?
二、建設項目安全設施驗收評價情況 | ||||||
評價 機構(gòu) | 名??? 稱 | ? | ||||
通訊地址 | ? | |||||
資質(zhì)證書號 | ? | |||||
評價機 構(gòu)法定 代表人 | 姓??? 名 | ? | 電?話 | ? | ||
傳??? 真 | ? | E-mail | ? | |||
聯(lián)系人 | ? | 電?話 | ? | 傳?真 | ? | |
E-mail | ? | |||||
安 全 驗 收 評 價 報 告 情 況 | 評價組組長 | ? | 電?話 | ? | ||
報告名稱 | ? | |||||
報告完成時間 | 年?????????? 月????????? 日 | |||||
評價結(jié)論： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? | ||||||
安全驗收評價機構(gòu)： ? ? ? ? ? ? （蓋章） 年 月 日 | 建設單位： ? ? ? ? ? ? （蓋章） 年 月 日 | |||||
| ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
附表5
煙花爆竹建設項目安全設施竣工驗收意見
建設項目名稱 ? 建 設 性 質(zhì) ? 設 計 能 力 ? 建設單位名稱 ? 驗收組人員名單 ? 姓名 單位 職務 職稱 專業(yè) 簽名 組長 ? ? ? ? ? ? 副組長 ? ? ? ? ? ? 成員 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 建設項目安全設施竣工驗收意見： ? ? ? ? ? ? ??????????????????? ????? ???????????????????????????? 驗收日期： 年 月 日
