2025年2月26日19時8分，位于淄博市淄川區(qū)的淄博正拓氣體有限公司發(fā)生一起氣體閃爆事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失380萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規(guī)規(guī)定，淄博市人民政府于2025年3月1日批準(zhǔn)成立了淄博淄川淄博正拓氣體有限公司“2·26”一般氣體閃爆事故調(diào)查組，對該事故進行提級調(diào)查，市應(yīng)急局、市市場監(jiān)管局、市公安局、市總工會和淄川區(qū)政府派員參加，同時邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員介入調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組和責(zé)任追究審查組，并聘請專家組成技術(shù)專家組，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢驗鑒定、綜合分析和全面論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因壓力管道使用單位對壓力管道日常檢查、維護保養(yǎng)不到位，雇傭無資質(zhì)施工隊伍違規(guī)帶壓密封堵漏作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）淄博正拓氣體有限公司

淄博正拓氣體有限公司(以下簡稱正拓公司)成立于2013年4月，住所位于淄川區(qū)寨里鎮(zhèn)小頂山化工園區(qū)，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人:胡某江，注冊資本:1100萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91370302067363797B。正拓氣體現(xiàn)有員工20人，擁有一套15000Nm3/h天然氣制氫裝置，于2020年6月首次取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)許可證編號為：（魯）WH安許證字〔2023〕030747號，許可范圍：氫15000Nm3/h，有效期至2026年6月27日。

（二）淄博科瑞工業(yè)設(shè)備檢修有限公司

淄博科瑞工業(yè)設(shè)備檢修有限公司(以下簡稱科瑞公司)成立于2017年4月，住所位于臨淄區(qū)齊魯國際塑化城臨淄大道818甲9號302，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人:朱某良，注冊資本:200萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91370305MA3DGTTY37，主要從事建筑安裝工程施工，機械設(shè)備安裝、檢修、防腐、堵漏、開孔、機械設(shè)備加工等業(yè)務(wù)。科瑞公司無特種設(shè)備安裝改造維修資質(zhì)。

（三）事故裝置情況

1.天然氣制氫裝置概況

正拓公司的天然氣制氫裝置是為配套山東寶塔新能源有限公司（以下簡稱寶塔公司）焦油加氫改質(zhì)項目建設(shè)的，裝置2014年底開工建設(shè)，2015年6月竣工。制氫裝置竣工后，寶塔公司焦油加氫改質(zhì)項目未正式投產(chǎn)。直至2020年，正拓公司制氫裝置取得安全生產(chǎn)許可證，正式投入運行。

正拓公司天然氣制氫裝置區(qū)位于廠區(qū)東部，自東向西分別布置有脫鹽水裝置、脫硫變換工段、轉(zhuǎn)化及熱回收工段、PSA工段、壓縮工段，事故發(fā)生在中溫變換反應(yīng)器R0303A出口管線上，R0303A位于脫硫變換工段的東北側(cè)。

2.天然氣制氫裝置工藝流程情況

制氫工藝流程如圖2所示。降壓脫硫后的天然氣在轉(zhuǎn)化爐內(nèi)與水蒸氣混合，在催化劑的作用下，天然氣與水蒸氣反應(yīng)生成包含氫氣、一氧化碳和二氧化碳的轉(zhuǎn)化氣。轉(zhuǎn)化爐出口820℃的高溫轉(zhuǎn)化氣經(jīng)蒸汽發(fā)生器換熱后，溫度降至360℃，進入操作壓力為1.8MPa的中溫變換反應(yīng)器R0303A/B，在催化劑的作用下發(fā)生變換反應(yīng)，其中的一氧化碳與水蒸氣繼續(xù)反應(yīng)，生成二氧化碳和氫氣，直至一氧化碳含量低于3%，成為氫氣含量約75%的中變氣。中變氣經(jīng)過鍋爐給水第二預(yù)熱器E0302A/B和鍋爐給水第一預(yù)熱器E0302C/D后，再經(jīng)過一系列分水和換熱過程，進入PSA單元產(chǎn)出高純度氫氣。

3.事故管道情況

事故管道名稱：中變氣管道，管道起至點：R0303A→E0302A，編號：PG0310，管道材質(zhì)為15CrMo，管道等級為GC1，于2016年11月投入使用。管道設(shè)計單位：新地能源工程技術(shù)有限公司，施工單位：山西豐喜化工設(shè)備有限公司。

中變反應(yīng)器R0303A底部西向出口管線（PG0310）距反應(yīng)器約1米的位置有一個豎直向下的異徑三通（DN300×150-9.0，材質(zhì)15CrMo），三通支管（DN150）通過焊接方式連接一個法蘭盲板組件（高頸法蘭+盲板法蘭）。該異徑三通是一個開停車工藝吹掃預(yù)留口，DN300出口管線距地面約740mm,盲板法蘭距地面約500mm。事故發(fā)生前，三通支管法蘭焊縫下方出現(xiàn)砂眼泄漏，現(xiàn)場進行了帶壓密封堵漏作業(yè)。

（四）制氫裝置帶壓密封堵漏施工進展情況

2025年1月26日制氫裝置停車，2月18日恢復(fù)運行。2月19日，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)天然氣管道（2.2MPa）排凝管與主管道焊縫處有泄漏。2月21日，受正拓公司委托，科瑞公司安排施工人員張某波實施了帶壓密封堵漏作業(yè)。

2025年2月25日，操作人員發(fā)現(xiàn)中變反應(yīng)器R0303A出口管道有氣體泄漏，生產(chǎn)部長孫某生與其他員工一起拆除R0303A出口管道保溫層后，發(fā)現(xiàn)在異徑三通支管（DN150）高頸法蘭焊縫下方約20mm處，西北方向法蘭頸上有砂眼漏氣。正拓公司法定代表人胡某江確認泄漏情況后，安排副總經(jīng)理江某盡快維修。江某再次聯(lián)系科瑞公司朱某良，商討不停氣帶壓密封堵漏事宜，雙方商定工程款為4500元。2月26日下午，朱某良安排的施工人員張某波到達正拓公司裝置現(xiàn)場。

（五）事發(fā)當(dāng)日帶壓密封夾具制作情況

調(diào)查組對現(xiàn)場帶壓密封夾具、注膠槍等設(shè)備、工具進行了勘驗。夾具上方固定住異徑三通的DN150支管，夾具下方利用邊條卡住高頸法蘭的下緣，形成圓柱形注膠腔體。夾具調(diào)節(jié)平衡后緊固螺栓，即可用電動液壓設(shè)備和注膠槍通過注膠孔將密封膠注入。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年2月26日15時43分，張某波到達事故管道泄漏現(xiàn)場后，孫某生與其配合制定現(xiàn)場施工方案，并安排安全員馬某在現(xiàn)場監(jiān)護。現(xiàn)場安裝夾具時，發(fā)現(xiàn)2個盲板法蘭螺栓太長，影響夾具固定，需要鋸斷，17時2分，孫某生與張某波外出購買鋸條。17時24分，二人返回廠區(qū)，現(xiàn)場開始安裝密封夾具并進行注膠作業(yè)。19時8分57秒，帶壓密封堵漏施工現(xiàn)場發(fā)生閃爆，現(xiàn)場著火。

（二）事故應(yīng)急救援情況

現(xiàn)場閃爆后，在中控室的外操工秦某看到受傷的馬某從現(xiàn)場跑回來，立即撥打120急救電話。正拓公司操作人員啟動制氫裝置緊急處置程序，關(guān)閉了現(xiàn)場天然氣進料閥和氫氣輸出閥。19時10分，市消防救援支隊指揮中心接到報警，立即調(diào)派3個消防救援站、7輛消防車、49名消防救援人員趕赴現(xiàn)場。19時34分，首批消防救援力量到達現(xiàn)場開展救援；19時49分，現(xiàn)場搜救出2名已當(dāng)場死亡的被困人員。

（三）事故應(yīng)急處置評估情況

19時30分，正拓公司安全部經(jīng)理楊某娟向淄川區(qū)應(yīng)急局報告事故情況；19時35分，淄川區(qū)應(yīng)急局向市應(yīng)急局報告事故信息；20時11分，市應(yīng)急局將事故信息上報到省應(yīng)急廳。事故發(fā)生后，正拓公司第一時間對制氫裝置實施了應(yīng)急工藝處置，消防救援力量趕到現(xiàn)場后迅速救出現(xiàn)場被困人員，現(xiàn)場工藝處置和救援行動科學(xué)高效、措施得當(dāng)，未發(fā)生爆炸、人員傷亡等次生事故。

（四）人員傷亡及善后處理情況

1.張某波，男，42歲，科瑞公司帶壓密封堵漏施工人員，淄博市臨淄區(qū)敬仲鎮(zhèn)人，在事故中死亡。

2.孫某生，男，45歲，正拓公司生產(chǎn)部部長，淄博市淄川區(qū)羅村鎮(zhèn)人，在事故中死亡。

3.馬某，男，36歲，正拓公司安全員，淄博市淄川區(qū)昆侖鎮(zhèn)人，在事故中全身多處燒傷，事故發(fā)生后被送至淄博市第六人民醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，正拓公司與死者家屬商談善后處理事宜并簽訂賠償協(xié)議。

（五）事故損失情況

事故閃爆能量在中溫變換反應(yīng)器R0303A西側(cè)地面形成一個地坑，R0303A反應(yīng)器及周邊設(shè)備設(shè)施過火，部分設(shè)備保溫層損壞，事故直接經(jīng)濟損失380萬元。

三、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

1.事故直接原因

在中溫變換反應(yīng)器R0303A出口異徑三通支管上，高頸法蘭頸部存在腐蝕減薄缺陷（已經(jīng)出現(xiàn)砂眼），承壓能力大幅下降，在帶壓密封施工作業(yè)中，管道內(nèi)介質(zhì)壓力、密封夾具緊固應(yīng)力、密封膠注入時的液壓力共同作用，達到法蘭頸的承受極限，發(fā)生斷裂。盲板法蘭被打出，管道內(nèi)部噴出的富氫中變氣遇金屬碰撞火花被點燃，發(fā)生閃爆。

2.現(xiàn)場勘驗調(diào)查情況

經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場勘查，中溫變換反應(yīng)器R0303A出口異徑三通高頸法蘭焊縫下方法蘭頸部發(fā)生斷裂，斷裂面有明顯的腐蝕減薄現(xiàn)象，斷裂位置與最初的砂眼位置基本吻合。

經(jīng)調(diào)查，自2019年制氫裝置試生產(chǎn)至事故發(fā)生，事故盲板法蘭從未被打開檢查、吹掃過。

3.技術(shù)檢驗鑒定情況

淄博市應(yīng)急管理局委托山東省特種設(shè)備檢驗研究院集團有限公司（以下簡稱省特檢院）對斷裂高頸法蘭和異徑三通管件進行了技術(shù)檢驗鑒定。2025年5月8日，省特檢院出具《淄博正拓氣體有限公司“2·26”氣體閃爆事故管道泄漏原因失效分析報告》。報告結(jié)論：高頸法蘭與盲板法蘭處是設(shè)計上的吹掃口，為系統(tǒng)低點，系統(tǒng)運行及開停車過程中易積液，高頸法蘭變截面泄漏處為氣液交界面，運行時交界面液體易蒸發(fā)，雜質(zhì)、鹽分（如氯鹽、硫酸鹽類等）濃縮、積垢后易形成堿性高腐蝕環(huán)境。停車檢修時，積液吸收二氧化硫、二氧化碳等酸性氣體，形成酸性腐蝕環(huán)境。兩種腐蝕工況疊加，使交界面處腐蝕減薄嚴(yán)重，法蘭整體承載能力下降，最終局部腐蝕穿孔泄漏。

（二）間接原因

1.正拓公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)工作流于形式，對設(shè)備管道運行中存在的風(fēng)險隱患認識不到位，對壓力管道的腐蝕問題沒有采取針對性的防范措施；未認真開展特種設(shè)備經(jīng)常性維護保養(yǎng)和定期自行檢查工作，對壓力管道的重點薄弱環(huán)節(jié)沒有加強監(jiān)控、檢測，安全技術(shù)檔案管理混亂，原始技術(shù)資料保管不善；雇傭無資質(zhì)施工隊伍實施壓力管道帶壓密封堵漏作業(yè)。

2.科瑞公司。無資質(zhì)承攬壓力管道重大維修施工項目，施工前未向市場監(jiān)管部門告知修理情況，未確認現(xiàn)場管道設(shè)備的承壓情況冒險作業(yè)。

3.淄川區(qū)寨里鎮(zhèn)。未督促正拓公司扎實開展雙重預(yù)防機制建設(shè)工作，對正拓公司特種設(shè)備安全生產(chǎn)工作督導(dǎo)檢查不力，對其雇傭無資質(zhì)施工隊伍冒險作業(yè)的情況失察。

4.淄川區(qū)市場監(jiān)督管理局。對正拓公司特種設(shè)備安全管理工作監(jiān)管不到位，對其在壓力管道管理中存在的事故隱患失察，對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備重大維修無資質(zhì)施工的違法行為失察。

5.淄川區(qū)應(yīng)急管理局。對正拓公司危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，督導(dǎo)檢查不力，未督促其扎實開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究刑事責(zé)任人員

張某波，科瑞公司帶壓密封堵漏施工人員，未確認現(xiàn)場設(shè)備作業(yè)條件冒險實施壓力管道重大維修施工作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。當(dāng)事人已在事故中死亡，建議免予追究其刑事責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員

1.朱某良，科瑞公司主要負責(zé)人，無資質(zhì)承攬?zhí)胤N設(shè)備重大維修施工項目，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機關(guān)依法調(diào)查處理。

2.江某，正拓公司副總經(jīng)理，分管裝置生產(chǎn)運行、設(shè)備管理與檢維修，安全生產(chǎn)履職不力，委托無資質(zhì)施工隊伍實施壓力管道帶壓密封堵漏作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機關(guān)依法調(diào)查處理。

（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員

在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門和單位履職方面問題線索和相關(guān)材料，已移交事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。

（四）行政處罰建議

建議由淄川區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對下列單位和人員進行行政處罰：

1.正拓公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定對其處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

2.胡某江，正拓公司主要負責(zé)人，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.楊某娟，正拓公司安全部經(jīng)理，安全生產(chǎn)履職不力，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定對其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

4.科瑞公司，無資質(zhì)承攬?zhí)胤N設(shè)備重大維修施工項目，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定對其處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

五、事故主要教訓(xùn)

事故企業(yè)正拓公司在日常生產(chǎn)運行當(dāng)中，忽視制氫裝置壓力管道的安全管理工作，對管道設(shè)備可能存在腐蝕的薄弱位置沒有加強日常檢測、維護保養(yǎng)，導(dǎo)致事故法蘭腐蝕減薄嚴(yán)重，承壓能力下降。在管道出現(xiàn)泄漏砂眼后，正拓公司雇傭無資質(zhì)施工隊伍冒險實施帶壓密封堵漏作業(yè)，造成嚴(yán)重事故后果。屬地和行業(yè)監(jiān)管部門對正拓公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，未督促正拓公司扎實開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，嚴(yán)查裝置運行中的風(fēng)險隱患；對特種設(shè)備領(lǐng)域違法違規(guī)行為打擊不力，對科瑞公司無資質(zhì)承攬壓力管道重大維修項目的違法行為失察。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，深入分析、排查各生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)的風(fēng)險隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

（二）各類特種設(shè)備使用企業(yè)要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實加強特種設(shè)備領(lǐng)域風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)工作。要建立健全特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，制定并嚴(yán)格落實特種設(shè)備管理制度和操作規(guī)程，加強維護保養(yǎng)、巡回檢查、異常情況處置、安全技術(shù)檔案管理等工作。要特別重視特種設(shè)備的自行檢查工作，使其成為法定定期檢驗的重要補充。對于壓力管道，要重點檢查彎頭、焊縫、三通、異徑管等重點薄弱位置，特別要重視管道腐蝕情況的檢查，利用管壁測厚等手段對重點位置加大檢查頻次，要安排專人負責(zé)，建立特種設(shè)備自檢臺賬，對于發(fā)現(xiàn)的異常情況要及時上報，及時按規(guī)定程序處理。

（三）使用單位在實施特種設(shè)備帶壓密封堵漏作業(yè)時，應(yīng)當(dāng)選定具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位。作業(yè)前，要做好現(xiàn)場勘測和必要的分析檢測，必須對施工作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底。當(dāng)泄漏物料為高度危害介質(zhì)時，施工單位和使用單位應(yīng)當(dāng)共同編制、審核《工程施工方案》和《工程施工安全評價報告》，做好施工工具和器材的準(zhǔn)備工作，按規(guī)定為作業(yè)人員配備安全防護用品，嚴(yán)格落實施工現(xiàn)場的安全防護措施。

（四）各級監(jiān)管部門要認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，不斷提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，督促企業(yè)嚴(yán)格落實特種設(shè)備安全管理制度，提高特種設(shè)備運行維護水平，保證長周期安全穩(wěn)定運行。要切實加強安全監(jiān)管與執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊無資質(zhì)施工隊伍承攬?zhí)胤N設(shè)備安裝、維修、改造工程項目的違法行為，規(guī)范特種設(shè)備使用企業(yè)外委施工隊伍管理，保障特種設(shè)備安裝、維修、改造質(zhì)量，消除特種設(shè)備施工過程中的各類事故隱患。