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龍崗坪地“11·8”一般爆燃事故調查報告

文檔來源：深圳市應急管理局		更新日期： 2026年06月05日	點擊數：
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— 1 —
龍崗坪地深圳市京泉華智能電氣有限公司
“11·8”一般爆燃事故調查報告
2023 年11 月8 日19 時30 分許，位于深圳市龍崗區坪地街
道的深圳市京泉華智能電氣有限公司發生一起爆燃事故，造成1
人重傷，直接經濟損失待統計。
事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國
務院令第493 號令）和《龍崗區生產安全事故調查處理工作規范》
（深龍安辦〔2022〕55 號）的有關規定，區政府委托坪地街道
辦事處成立了以應急管理辦牽頭，會同黨建工作辦（總工會）、
綜合治理辦（司法所）、坪地消防所、坪地派出所、高橋社區工
作站組成的事故調查組，組長由坪地街道黨工委副書記、辦事處
主任隋繼超擔任，副組長由黨工委委員胡明擔任。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實
事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分
析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接
經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員
及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。經調查認定，
該起事故是一起因深圳市京泉華智能電氣有限公司安全生產主
體責任未落實、安全管理不到位，王某操作錯誤而導致的一般生
產安全責任事故。
— 2 —
一、事故基本情況
（一）事故發生單位及相關單位概況
1.事故發生園區概況
深圳市京泉華智能電氣有限公司位于坪地街道坪橋路10 號
京泉華科技產業園，園區產權屬深圳市京泉華科技股份有限公司
（集團總部），于2018 年建成。園區內有辦公樓1 棟、宿舍樓
2 棟、廠房3 棟（分別為2、3、4 棟，其中2 棟自2018 年出租
給深南電路股份有限公司）及危化品中間倉庫、危險廢物倉庫等
輔助用房（見圖1）。
圖1 園區平面布局示意圖
— 3 —
2.事故發生單位概況
深圳市京泉華智能電氣有限公司（以下簡稱“京泉華智能電
氣公司”）成立于2018 年12 月27 日，企業類型：有限責任公
司（法人獨資），統一社會信用代碼：91440300MA5FEYDX17，注
冊資本：1000 萬元，法定代表人：張立品，住所：深圳市龍崗
區坪地街道坪橋路10 號京泉華科技產業園，經營范圍：電源類
產品、電子產品、智能產品及相關電子零配件等產品的研發與生
產及銷售。
3.事故相關單位概況
深圳市唯特偶新材料股份有限公司（以下簡稱“唯特偶公司”）
為京泉華智能電氣公司洗板水WTO-207 的供應商，成立于1998
年01 月19 日，企業類型：股份有限公司（上市、自然人投資或
控股），統一社會信用代碼：91440300192465506L，注冊資本：
5864 萬元，法定代表人：廖高兵，住所：深圳市龍崗區寶龍街
道同樂社區水田一路18 號唯特偶工業園，經營范圍：電子焊接
材料科研、開發、生產、銷售與服務。
唯特偶公司于2023 年9 月27 日取得深圳市龍崗區應急管理
局核發的危險化學品經營許可證，編號：深龍應急危化經危字
〔2023〕101 號，有效期至2026 年9 月26 日，許可范圍：2-丙
醇（111）、2-丁氧基乙醇（249）、二甲氧基甲烷（484）、二
氯甲烷（541）、甲醇（1022）、溶劑油【閉杯閃點≤60℃】（1734）、
乙醇【無水】（2568）、乙酸乙酯（2651）、正丁醇（2761）、
— 4 —
含易燃溶劑的合成樹脂、油漆、輔助材料、涂料等制品【閉杯閃
點≤60℃】【備注：快干助焊劑、乙醇溶液、乙醇溶液[按體積
含乙醇大于24%]、聚氨酯漆稀釋劑、硝基漆稀釋劑】（2828）。
（二）事故相關人員概況
1.湯某，男，40 歲，身份證號碼：420984*******4070，湖
北孝感人，系京泉華智能電氣公司主要負責人，全面負責京泉華
智能電氣公司安全生產工作。
2.劉某斌，男，36 歲，身份證號碼：610324*******2314，
漢族，陜西寶雞人，系京泉華智能電氣公司適配器一線（S01）
生產組長，負責適配器車間第一條線生產及人員（包括王某）的
工作安排。
3.鄭某江，男，34 歲，身份證號碼：430626*******5136，
漢族，湖南平江人，系京泉華智能電氣公司倉管員，負責危化品
中間倉庫物料的收發、存儲，以及電源事業部的其他電子物料收
發、存儲。
4.王某，男，32 歲，身份證號碼：411503*******5332，漢
族，河南信陽人，系京泉華智能電氣公司適配器一線（S01）雜
工，主要工作職責包括領料、清點、分發等以及輔助組長處理一
些工作，事故傷者。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
2023 年11 月8 日19 時許，生產組長劉某斌安排王某去4
— 5 —
棟9 樓自主制作室清洗過爐載具。王某準備清洗載具時，發現超
音波清洗機槽內的清洗劑不夠，由于物控員已下班，王某直接去
2 樓找倉管員鄭某江領取清洗劑。鄭某江發了一桶清洗劑給王某，
并告知王某第二天補簽領料單，王某于19 時12 分通過微信將洗
板水WTO-207 的出貨標簽發給鄭某江。
之后王某將領用的大約半桶洗板水WTO-207 倒入4 棟9 樓自
主制作室超音波清洗機槽中開始清洗工作。大約20 分鐘后，超
音波清洗機達到設定時間，王某先關掉清洗機電源開關，再拔掉
電源插頭。這時4 棟9 樓自主制作室發生爆燃，王某當即跑出自
主制作室，來到閑置設備、治具放置區，被監控視頻拍到。
19 時34 分03 秒，監控視頻出現明顯火光。19 時34 分20
秒，王某出現在監控視頻中，其背部及左手下方腹部可見著火現
象。
（二）事故現場應急處置情況
19 時34 分32 秒，資產管理室同事周鳳英發現事故后，立
即就近找到便攜式干粉撲滅王某身上的火，之后馬上去自主制作
室滅火。19 時34 分47 秒火勢被控制，周鳳英立即撥打了120。
19 時34 分54 秒，同事陳新詠等趕到事故現場確認火勢，同時
自動噴淋滅火系統啟動。120 救護車到達現場后，將王某送往深
圳市龍崗中心醫院救治，劉某斌和李亞兵隨同一起去醫院。
事故發生后，京泉華智能電氣公司立即啟動《深圳市京泉華
智能電氣有限公司生產安全事故應急預案》，相關人員立即按事
— 6 —
故報告流程層層上報至安全總監、主要負責人、董事長等領導層，
領導層立即安排人員趕赴事故現場了解情況，同時立即向坪地街
道辦事處報告。
坪地街道辦事處接到事故信息后，立即通知應急管理辦等各
相關部門并組織人員趕赴現場處理，對現場進行調查取證，并在
第一時間將該起事故上報至龍崗區應急管理局。事故發生后信息
報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，應急處置得當。
（三）醫療救治和善后情況
王某于2023 年11 月8 日晚被送至深圳市龍崗中心醫院治療，
2024 年1 月2 日出院，需按醫院通知時間進行康復治療。
治療期間，京泉華智能電氣公司墊付了王某的全部醫療費用
和護理費用，保證了傷者得到及時搶救和治療，后續康復治療費
用和事故賠償在協調妥善處理中。
三、人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡情況
本起事故造成1 人重傷。傷者王某，結合深圳市龍崗區中心
醫院出具的王某疾病診斷證明書，依據《企業職工傷亡事故分類
標準》（ GB6441-1986 ） 及《事故傷害損失工作日標準》
（GB/T15499-1995），傷者失能傷害損失工作日超過105 日，屬
于重傷。
（二）直接經濟損失情況
截至2024 年03 月11 日，治療救治費用和護理費用約48.1
— 7 —
萬元人民幣，傷者仍在康復治療中，事故各方正協商處理后續治
療費用和賠償事宜，直接經濟損失暫時無法統計。
四、調查情況
（一）事故發生后車間及設備情況
事故發生后，4 棟9 樓自主制作室內無明顯毀壞痕跡（見圖
2），僅事故插座旁的電氣開關盒出現較明顯的熔化變形現象。
超音波清洗機為事故設備，位于自主制作室側靠安全出口處，旁
邊墻上即為其電源插座（見圖3）。
圖2 發生事故后自主制作室情況
— 8 —
圖3 發生事故后超音波清洗機及周邊情況
（二）事故車間及周邊平面布局
事發地點位于4 棟廠房9 樓自主制作室，房間內有1 臺超音
波清洗機、1 臺銑床、1 臺錫渣還原機，以及1 臺牛角扇、1 臺
排風機、2 扇窗戶、2 個電氣開關盒，涉事設備為超音波清洗機。
自主制作室對面是樓梯間，出房間左轉同樓層就近左邊有一個強
電井，右邊是NPI 車間，對面是資產管理室。自主制作室及周邊
平面布局圖見圖4。
— 9 —
圖4 自主制作室及周邊平面布局示意圖
（三）事故車間及設備尺寸
經測量，事故車間長*寬*高約為4250mm*3370mm*4350mm，
體積約62m³；2 扇窗戶和排風扇距車間地面高度約500mm（見圖
5）。
— 10 —
圖5 事故車間尺寸示意圖
事故設備超音波清洗機外部尺寸約為900mm*800mm*600mm，
事故后超音波清洗機槽內剩余液體容積約為
700mm*600mm*240mm=100.8L，見圖6。
— 11 —
圖6 超音波清洗機尺寸及槽內剩余液體容積
（四）事故車間作業情況
2023 年11 月4 日至11 月8 日19:00 前，無人使用4 棟9
樓自主制作室超音波清洗機進行清洗作業。
（五）事故車間電氣設備及線路防爆情況
事發車間4 棟9 樓自主制作室內超音波清洗機的電源插座不
防爆，其電源導線無防爆線管進行套護且導線的絕緣層破損（見
圖7）。且在自主制作室未安裝可燃氣體檢測報警裝置。
— 12 —
圖7 超音波清洗機的電源插座及電源導線
（六）超音波清洗崗位操作流程
根據京泉華智能電氣公司《超音波清洗機操作規程》（見圖
8），設備操作步驟如下：首先接通電源，再倒入清洗劑、放入
需要清洗的鋼網、膠網或治具，蓋上設備蓋子；打開溫控開關，
設置相應的清洗溫度；打開超音波開關，調整音波強度；設定超
音波振動時間；完成清洗，打開機蓋取出洗好的物件并檢查。《超
音波清洗機操作規程》要求專用清洗劑為水基清洗劑JS-108。
— 13 —
圖8 超音波清洗機操作規程
（七）超音波清洗機涉及的（危險）化學品情況
距事發最近的一次領料申請日期為2023 年10 月26 日，申
請人：袁奇峰，物料料號：H11000A007000F（見圖9）。其容器
上供應商張貼的出貨標簽顯示為水基清洗劑JS-108（見圖10）。
— 14 —
圖9 2023 年10 月26 日用料申請單
圖10 水基清洗劑JS-108 出貨標簽
根據事發當天王某微信發出的物料出貨標簽照片顯示其領
— 15 —
用的物料料號：H11000A004E67F，品名：WTO-207 維特偶無毒（見
圖11）。事故發生后，自主制作室車間遺留的一桶溶液出貨標
簽、容器顏色與圖11 顯示的一致。
圖11 王某事發當天補發的物料出貨標簽
根據供應商提供的水基清洗劑JS-108 和洗板水WTO-207 的
安全技術說明書（MSDS），其性質分別摘錄如下：
（1）水基清洗劑JS-108，供應商：廣東劍鑫科技股份有限
公司，性質：淡黃色透明液體，無刺激性氣味，適用于波峰焊、
— 16 —
回流焊、爐膛鏈爪夾盤、夾具上的松香、油污、污漬、無機粉塵
清洗；由5%非離子表面活性劑、3%陰離子表面活性劑、10%二乙
二醇單丁醚、10%脂肪酸烷醇酰胺、72%去離子水組成；屬不燃液
體-第3 類，無閃點。
（2）洗板水WTO-207，供應商：唯特偶公司，性質：無色
透明液體，具有烷烴類氣味，適用于回流爐、冷凝器、治具的清
洗，也可以用于清洗鋼網和設備金屬表面；由2，4-二甲基戊烷
（18%-30%）、2，3-二甲基丁烷（15%-30%）、己烷（12%-30%）、
異己烷（5%-10%）組成；高度易燃液體及蒸氣，蒸氣與空氣能形
成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。
（八）清洗劑領用流程
京泉華智能電氣公司《化學品倉控制程序》（2022 年1 月6
日更新，C 版）及相關文件規定，清洗劑正常領用流程：作業員
工反饋給生產組長，再由生產組長通過[JH05-計劃外用料申請流
程]提交用料申請，部門主管及上級領導層層審批通過，由物控
員打印領用單，領料員工憑領用單找倉管員發貨領料。物料急用
情況下，領料員工可以借料方式填寫手工領料單找倉管員領取物
料，后續再補通過物控員審批的領料單。
（九）安全教育培訓及應急演練情況
1.王某于2023 年2 月5 日入職京泉華智能電氣公司電源事
業部適配器一線雜工，2 月6 日至8 日完成入職崗前安全教育培
訓。進行超音波清洗作業前，其組長劉某斌口頭培訓過如何操作，
— 17 —
未發現王某超音波清洗崗位安全教育培訓書面記錄。
2.京泉華智能電氣公司已分別于2023 年1 月29 日組織危化
品泄漏應急演練、7 月14 日組織設備電氣火災應急演練、10 月
13 日組織易燃液體危化品中間倉庫現場處置方案（包括易燃液
體泄漏處理，火災、爆炸應急處置，人員中毒和窒息應急處理）
應急演練。
五、技術分析
（一）原輔料揮發性有機組分分析
據調查分析，事故現場超音波清洗機槽內的剩余的液體主要
成分為水基清洗劑JS-108 和洗板水WTO-207。事故調查組委托
深圳市世和安全技術咨詢有限公司對水基清洗劑JS-108 和洗板
水WTO-207 進行揮發性有機組分分析，揮發性物質的檢測結果顯
示：水基清洗劑JS-108 主要成分為空氣和水（100%）；洗板水
WTO-207 主要成分為其他烷烴（C5H12 到C7H14）（85.63%）、空氣
和水（8.45%）、正戊烷（4.34%）、正己烷（1.58%）。分析結
果：PPE16046GC《超音波清洗機操作規程》規定添加的水基清洗
劑JS-108 主要成分為空氣和水，為非危險化學品；事故當天王
某加入的洗板水WTO-207 為高度易燃液體。
（二）爆燃事故發生條件分析
王某錯將洗板水WTO-207（高度易燃液體）當作水基清洗劑
JS-108（不燃液體）加入超音波清洗機中，在倒入洗板水WTO-207
和載具清洗過程中，洗板水WTO-207 主要成分中的其他烷烴（C5H12
— 18 —
到C7H14）、正戊烷、正己烷屬于易燃液體，極易揮發至空氣中形
成易燃蒸氣，其揮發的易燃蒸氣又與空氣形成爆炸性混合物；超
音波清洗機所在的自主制作室，其空間較小且較密閉，揮發物不
能很好地飄散出車間，導致揮發的易燃蒸氣更容易聚集在車間；
從洗板水WTO-207 揮發性有機組分分析，其主要成分中的其他烷
烴（C5H12到C7H14）、正戊烷、正己烷揮發的易燃蒸氣密度均大于
空氣，一旦揮發，易向下沉積，而窗戶和排風扇位置較高，也能
導致其揮發物不易飄散；這些導致自主制作室內聚集了大量易燃
蒸氣和空氣的爆炸性混合物。同時由于自主制作室內超音波清洗
機的電源插座不防爆，在拔出電源插座時產生了電氣火花，點燃
車間內的爆炸性混合物，發生爆燃事故。
六、事故原因及性質
（一）直接原因
據調查分析，結合第三方提供的技術檢測報告，本起事故的
直接原因為：
1.員工王某操作錯誤，使用易燃洗板水清洗載具，清洗載具
過程中，洗板水揮發出易燃蒸氣，易燃蒸氣與空氣形成爆炸性混
合物，爆炸性混合物被電氣火花點燃。
2.自主制作室未安裝可燃氣體檢測報警裝置；超音波清洗機
未使用防爆電源插座。不能及時發現爆炸性混合物達到爆炸極限；
導致拔出插座時產生電氣火花，點燃爆炸性混合物，發生爆燃事
故。
— 19 —
（二）間接原因
京泉華智能電氣公司安全管理存在問題：
1.未嚴格落實隱患排查治理制度，未及時發現自主制作室未
安裝可燃氣體檢測報警裝置和超音波清洗機未使用防爆電源插
座的事故隱患。
2.安全教育培訓流于形式，未保證作業人員具備必要的安全
生產知識。
3.未督促作業人員嚴格執行本公司的安全管理制度和安全
操作規程。
4.未嚴格落實安全生產責任制，未采取措施保證全員安全生
產責任制的落實。
（三）事故性質
經調查認定，該起事故是一起因深圳市京泉華智能電氣有限
公司安全生產主體責任未落實、安全管理不到位，王某操作錯誤
而導致的一般生產安全責任事故。
七、對有關單位和責任人的處理建議
（一）對有關單位的處理建議
深圳市京泉華智能電氣有限公司未嚴格落實安全生產責任
制，未采取措施保證全員安全生產責任制的落實；安全教育培訓
不到位，未保證作業人員具備必要的安全生產知識；未嚴格落實
隱患排查治理制度，未及時發現自主制作室未安裝可燃氣體檢測
報警裝置和超音波清洗機未使用防爆電源插座的事故隱患；未督
— 20 —
促作業人員嚴格執行本公司的安全管理制度和安全操作規程，其
行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款、
第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條的規定，對
事故發生負有責任，建議由龍崗區應急管理局對其進行處理。
（二）對有關人員的處理建議
1.湯某作為京泉華智能電氣公司主要負責人，未依法履行安
全生產管理職責，未保證安全生產責任制的落實；督促檢查本單
位安全生產工作不力，未及時消除事故隱患，其行為違反了《中
華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（五）項
的規定，對事故發生負有責任，建議由龍崗區應急管理局依據《中
華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項對其進行處罰。
2.劉某斌作為車間組長，未嚴格落實崗位安全責任，其行為
違反了《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建
議由深圳市京泉華智能電氣有限公司根據內部管理規定對其進
行處理。
3.鄭某江作為倉管員，未嚴格執行化學品倉控制程序的管理
制度，在領料員未提供任何審批許可的情況下，私自發料，其行
為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，建
議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九
十六條對其進行處罰。
4.員工王某操作錯誤，使用高度易燃洗板水清洗載具，對事
故發生負有責任。鑒于王某在事故中遭受重傷，建議不予追究其
— 21 —
責任。
八、監管部門履職情況
根據《深圳市網格納管企業安全生產現狀分級評定指引》，
京泉華智能電氣公司安全風險評級為橙色級別，按規定應每三個
月巡查一次。坪地街道應急管理辦網格員鐘國彥、林遠練分別于
2023 年2 月14 日、4 月25 日、7 月21 日、11 月13 日和12 月
11 日對京泉華智能電氣公司進行巡查，共發現事故隱患30 處，
30 處隱患均整改完畢。
經調查，針對此起事故，未發現坪地街道辦事處及應急管理
辦公室履職相關問題。
九、事故整改和防范措施
此次事故的發生，暴露出作業現場安全管理存在的不足，有
關單位要嚴格按照相關安全法律法規的要求，強化現場安全管理，
為預防同類事故再次發生，提出以下整改和防范措施。
（一）深圳市京泉華智能電氣有限公司，嚴格按照安全生產
相關法律法規要求。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次
事故的教訓，進一步落實安全生產主體責任，防止類似事故再次
發生，應做到如下要求：
1.加強企業現場安全管理，建立、健全安全操作規程和全員
安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準；
建立相應的機制，加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考
核，保證全員安全生產責任制的落實。
— 22 —
2.加強對員工，尤其是雜工進行安全生產教育和培訓，保證
作業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制
度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急
處理措施，增強員工安全意識，杜絕違反操作規程的行為。
3.加強危險化學品收貨驗收、儲存、領取、使用等的管理，
建立健全危險化學品相關的安全規章制度，梳理危險化學品領用
流程。
4.立即開展自查自糾，采取技術、管理措施，加大隱患排查
治理力度，及時發現并消除事故隱患。
（二）坪地街道辦事處要督促轄區企業嚴格落實安全生產職
責，牽頭組織并督促企業開展一次全方位的安全風險排查工作，
舉一反三，吸取事故教訓。

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